מדינת ישראל

פסק דין

1.         התובעת הגישה תביעה כנגד הנתבע בשל החלטת פקיד התביעות מיום 10.2.08 לפיה החל מיום 1.3.08 תופחת זכאותה של התובעת לגימלת סיעוד כמי שתלויה בעזרת הזולת במידה רבה ברוב פעולות היומיום, בהסתמך על ממצאי בדיקת התלות מיום 8.1.08. משמעות החלטת הנתבע היא כי התובעת אינה זכאית לסיוע בהיקף של 16 שעות שבועיות כבעבר, אלא ל- 9.75 שעות סיעוד שבועיות.

2.         התובעת הינה ילידת 1926.

3.         לתובעת אין בני משפחה המתגוררים עימה.  בעלה של התובעת נרצח בשנת 1984. לתובעת בן ובת, הבן מתגורר בעיר באר שבע ואילו הבת מתגוררת לסירוגין בירושלים ובחו"ל.

4.         במהלך חודש אפריל 2006 נפלה התובעת וסבלה משבר באגם הירכיים, אשר הצריך ניתוח. בעקבות ההדרדרות בעצמאותה של התובעת לאחר הניתוח הוגשה ביום 9.5.06 תביעתה לגימלת סיעוד (נ/1).

            ביום 14.5.06 נערכה לתובעת הערכת תלות ראשונה (נ/3), בא נמצאה התובעת כתלויה במידה רבה מאוד בעזרת הזולת, ועל כן נמצאה זכאית ל - 16 שעות טיפול שבועיות. מצבה זה נקבע באופן זמני למשך כחמישה חודשים, עד ל- 10/06.

            ביום 20.9.06, ולקראת תום תקופת הזכאות שהוגדרה בהערכת התלות הראשונה, בוצעה לתובעת הערכת תלות מחודשת (נ/4). נמצא כי התובעת תלויה במידה רבה בזולת, ועל כן  לתובעת נקבעה זכאות ל- 9.75 שעות טיפול שבועיות.

            ביום 12.1.07 עברה התובעת ניתוח נוסף בירך, ועקב כך הוגשה ביום 25.1.007 בקשה לבדיקה מחדש בטענת החמרה (נ/5). לתובעת נערכה הערכת תלות ביום 7.2.07 (נ/6), ובה נמצאה התובעת כתלויה במידה רבה מאוד בעזרת הזולת, ועל כן נמצאה זכאית ל- 16 שעות טיפול שבועיות. נקבע כי הערכה זו תעמוד בתוקפה עד ל- 7/07.

            ביום 2.7.07 בוצעה לתובעת הערכת תלות מחודשת (נ/7), בה צויין כי חל שיפור קל במצבה, אולם זכאותה נותרה ל - 16 שעות טיפול שבועיות, בכפוף לבדיקה חוזרת תוך 4-6 חודשים.

            ביום 8.1.08 נערכה לתובעת בדיקת התלות האחרונה (נ/2), היא מושא התביעה שבפנינו. בבדיקה זו נמצאה התובעת כמי שתלויה בזולת במידה רבה, ועל כן הופחתה זכאותה ל - 9.75 שעות טיפול שבועיות.

6.         התובעת טוענת כי הערכת התלות מיום 8.1.08, אינה משקפת את מצבה, וכי היא תלויה בזולת במידה רבה מאוד. על כן סבורה התובעת כי יש להותיר את זכאותה הקודמת על כנה, דהיינו כי היא זכאית ל- 16 שעות טיפול שבועיות.

7.         לטענת הנתבע לא נפל שום פגם בהערכת התלות מיום 8.1.08, ובנסיבות אלו אין מקום להעתר לתביעה.

דיון והכרעה

8.         סעיף 224 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה  - 1995 בסעיף קטן (א) קובע כדלקמן:

                        "(א)     בכפוף להוראות סעיף קטן (ג) וסעיף 225 –

(1)        מבוטח שכתוצאה מליקוי נהיה תלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום-יום, או הזקוק להשגחה – זכאי לגמלת סיעוד בשיעור השווה ל- 91% מקצבת יחיד מלאה;

(1א)     מבוטח שכתוצאה מליקוי נהיה תלוי במידה רבה מאוד בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום-יום, ברוב שעות היממה – זכאי לגמלת סיעוד בשיעור השווה ל-150% מקצבת יחיד מלאה;

(2)        מבוטח שכתוצאה מליקוי נהיה תלוי לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות יום-יום, בכל שעות היממה, או הזקוק להשגחה מתמדת – זכאי לגמלת סיעוד בשיעור השווה ל-168% מקצבת יחיד מלאה".

המונחים פעולות יום מוגדרים בסעיף 223 לחוק והם  - לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה וניידות עצמאית בבית.

9.         מבחני התלות בזולת לקביעת הזכאות לגמלה הם נוקשים ואין המוסד לביטוח הלאומי ובתי הדין לעבודה מוסמכים לחרוג מהם (דב"ע נה/305-05 המוסד לביטוח לאומי – אהרן  (לא פורסם), דב"ע נ"ג/172-05 המוסד לביטוח לאומי – וייס (לא פורסם), דב"ע מט/120-05 המוסד לביטוח לאומי – טישלר פד"ע כא 22).

10.        שעה שמעריכים תלות המבוטח ביכולת בביצוע פעולות היום יום, יש לבדוק מצבו תוך התחשבות בסביבתו הטבעית, ביתו וחוג משפחתו. כך עזרה המקובלת בין בני זוג כמו הכנת אוכל והגשתו מפחיתה את תלות המבוטח בביצוע פעולות אכילה. מנגד, תלות זו גוברת כאשר מבוטח מתגורר בגפו, מסוגל לאכול, אך אינו יכול להכין לעצמו ארוחות ואין מי שיכינן עבורו. (דב"ע נ"ב/56-05 המוסד לביטוח לאומי – פלח, פד"ע כ"ה 216, עב"ל 2/99 וינוגרד – המוסד לביטוח לאומי פד"ע ל"ד 551, עב"ל 50358/97 עזבון המנוחה חנה לירוביץ ז"ל – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ל"ו 515).

11.        נתייחס אם כן למדדים שנבדקו במסגרת הערכת התלות האחרונה אחד לאחד:

12.        ניידות - התובעת טוענת בסיכומיה לעניין קושי בניידות נוכח קיומן של כ- 16 מדרגות המובילות לביתה של התובעת, זאת על אף שדירתה מצויה בקומה הראשונה.

אשר לניידותה, התובעת העידה כדלקמן:

"בתוך הבית אני הולכת עם מקל. אני גרה בקומה ראשונה, אני צריכה לרדת לא כל כך כי אין לי כוח, אני באה עם המקל ולעשות את הסיבוב עם ההליכון." (עמוד 2 שורות 18-19 לפרוטוקול מיום 14.9.08).

נוסף לכך בדו"ח הערכת התלות מיום 1.8.08 צויין כי התובעת קמה ממיטתה באופן עצמאי, מתהלכת בהליכה איטית בעזרת קאודרופוד תוך שהיא מסתייעת ברהיטים. התובעת הדגימה מעבר משכיבה לישיבה באופן עצמאי, וציינה כי הקושי בו מסייעת לה המטפלת הוא קימה מהמיטה בבוקר בשל נוקשות גופה. לאור האמור קבעה המעריכה את מגבלת ניידותה של התובעת ב- 0.5 נק'.

אנו סבורים כי ניקוד זה הולם את התאור שהוצג בדו"ח הערכת התלות ועל ידי התובעת בעדותה.

התובעת מבקשת לראות בעדותה חיזוק לטענה בדבר הקושי שבניידותה, לדבריה המדרגות בכניסה לביתה מקשות עליה ומגבילות אותה. זאת ועוד, לטענת התובעת המעריכה לא ציינה בדוח הערכה את דבר הימצאותן של המדרגות בכניסה לבית, ועל כן הניקוד שניתן לתובעת עבור ניידות אינו משקף את המצב בפועל.

בעניין זה מקובלת עלינו עמדת הנתבע כי המעריכה בודקת את הניידות של המבוטח בתוך ביתו, ויכולת תפקודו שם. זאת ועוד, מתאורה של התובעת ברי כי המדרגות אינן מונעות את יציאתה אל מחוץ לבית ועל כן אינן רלבנטיות לצורך ניקוד עצמאותה.

נוסיף ונציין כי התובעת לא חלקה על כך שבעת הערכת התלות היתה עצמאית בניידות בתוך ביתה.

אשר על כן לא מצאנו מקום לחרוג מהאמור בדוח בעניין זה.

13.        הלבשה – דוח הערכת התלות מתאר מצב בו התובעת נעזרת במטפלת לצורך לבישת כל פרטי הלבוש. ההדגמה שנעשתה להתלבשות הופסקה, מפאת חוסר יכולתה של התובעת, ובהתאם לכך ניתן לה ניקוד מקסימלי, של נקודה אחת, המשקף צורך בעזרה רבה בהלבשה.

אשר על כן לא מצאנו מקום לחרוג מהאמור בדוח בעניין זה.

14.        רחצה – לטענת התובעת היא זקוקה לסיוע רב ברחצה, והנתבע שגה כשקבע כי היא זקוקה לסיוע קל בלבד.

מהדו"ח עולה, כי התובעת נכנסה למקלחת בעזרת הקאודרופוד, פתחה את ברז המים, רחצה בתנועות ידיים יעילות את פניה וידייה, תוך שימוש בסבון, וניגובם. מהדגמת ההלבשה עלה כי יש מגבלה בהרמת ידי התובעת מעל חגורת הכתפיים והגבלה בכיפוף קדימה, על כן מקובל כי היא זקוקה לעזרה בחפיפת ראש וברחצת כפות הרגליים.

לאור האמור קיבלה התובעת חצי נקודה בגין הזדקקות לסיוע קל.

התובעת טוענת כי הערכת התלות אינה משקפת את מצבה שכן היא מתקלחת אך ורק בישיבה, היא אינה יכולה לרחוץ את כפות רגלייה ושוקיה, היא אינה יכולה לחפוף את ראשה, היא אינה יכולה לרחוץ את גבה וישבנה, אינה יכולה להרים סבון שנופל, ואינה יכולה להתפשט ולהתלבש לצורך הרחצה.

התובעת הדגימה לאחות רחצה בעמידה, ועל כן אף אם מעדיפה התובעת להתקלח בישיבה בנוכחות המטפלת, אין משמעות הדבר שאינה יכולה להתקלח בעמידה - ההדגמה לאחות במועד הערכת התלות מלמדת כי יש ביכולתה לבצע פעולה זו.

התובעת אינה יכולה לרחוץ את כפות רגלייה ולחפוף את ראשה - על כך עמדה האחות בדוח ההערכה, ובגין רכיבים אלו קיבלה התובעת את הניקוד שקיבלה בגין מרכיב הרחצה. טענת התובעת כי חצי נקודה תינתן עבור כל אחת מהמגבלות הללו בנפרד, ועל כן בהתקיים שתיהן יש לתת לתובעת נקודה שלמה אינה הולמת את שיטת הניקוד של הנתבע, ועל כן דינה להידחות.

עוד טוענת התובעת כי רחצת הישבן לא הודגמה, והאחות הסתמכה על כך שכאשר התובעת מסרה שהיא מסוגלת לדאוג להייגנה אישית משמעות הדבר כי היא יכולה לרחוץ את ישבנה. אין זה בלתי סביר בעניננו כי האחות תסיק מסקנות מתקבלות על הדעת מפעולה אחת על אחרת - כפי שהסיקה האחות מאי הכושר בפעולת ההלבשה על מגבלה בתחום הרחצה, ועל כך לא הלינה התובעת.

על כן לא מצאנו שיש מקום לסטות מהאמור בדוח ביחס לפרמטר זה.

15.        הפרשות – לטענת התובעת היא זקוקה לעזרה רבה של אדם אחר בכל הקשור לטיפול בהפרשות. לטענתה היא אינה שולטת בהפרשות באופן מלא, והיא אינה יכולה להתכופף ולטפל בהפרשותיה.

            בדוח ההערכה צויין כי לדברי הנבדקת היא שולטת על הסוגרים עצמאית בפעולות הקשורות להפרשות בלילה נעזרת בנידות במטפלת. עוד צויין כי לדברי הנבדקת היא עצמאית בהרמה והפשלת מכנסיים עד הברכיים, ובהיגיינה. על כן קיבלה התובעת חצי נקודה בגין רכיב זה.

            התובעת טוענת כי לא יתכן הפער בניקוד בין בדיקת הערכת התלות הקודמת (נ/7), שם ניתנו לתובעת 2 נקודות מלאות, לבין הערכת התלות הנוכחית בה ניתנה לתובעת חצי נקודה. פער זה לדברי התובעת, אינו מתקבל על הדעת, במיוחד נוכח פער הזמנים הקצר, והיותה של התובעת מבוגרת יותר ויותר.

            עיון בסעיף ההפרשות בדוח הערכת התלות מיום 2.7.07 מלמד כי התובעת השתמשה באותה עת בטיטולים כל הזמן.  במועד הערכת התלות האחרונה לא צויין כי התובעת משתמשת בטיטולים. בעדותה בפנינו ציינה התובעת כי היא משתמשת בטיטולים רק כאשר היא נשארת לבד בלילה (עמוד 2 שורה 11 לפרוטוקול מיום 14.9.08). מכאן שמצבה של התובעת השתפר באופן משמעותי, ובכך יש כדי להסביר את הפער בניקוד.

            התובעת טוענת כי אין לראות בכך שיפור, שכן גם כיום כאשר המטפלת אינה נמצאת, התובעת משתמשת בטיטולים. אולם, גם בתקופה בה נערך דוח הערכת התלות הקודם היתה לתובעת מטפלת צמודה, ועדיין נאלצה התובעת להשתמש בטיטולים בכל שעות היממה - מכאן כי בין שני מועדים אלו חל שיפור במצבה בכל הנוגע לרכיב ההפרשות.

            סבורים אנו כי דברים אלו מספקים הסבר הולם לפער. על כן לא מצאנו מקום לסטות מן האמור בדוח.

16.        אכילה ושתיה - בדוח נכתב כי התובעת סרבה להדגים חימום והגשת אוכל. האחות הסיקה ממגבלותיה של התובעת בתחום הניידות כי היא זקוקה לעזרה בחימום והגשת האוכל. מפעולת שטיפת הפנים והידיים הסיקה האחות כי התובעת עצמאית באכילה ובשתייה. בגין כך התובעת קיבלה חצי נקודה.

לא נטען על ידי התובעת כי המצב אינו כמשתקף מהדוח, ועל כן לא מצאנו מקום לסטות מהאמור בו.

17.        צורך בהשגחה בתוך הבית – בדוח נקבע כי התובעת אינה מסכנת את עצמה או אחרים כשהיא נשארת לבדה שכן אינה מבצעת פעולות המסכנות את עצמה או אחרים.

גם בעניין זה לא טענה התובעת כנגד האמור בדוח ועל כן לא מצאנו לנכון לסתות מהאמור בו.

18.        התובעת טענה כי בדיקת הערכת התלות נעשתה מבלי שמי מילדיה של התובעת היה נוכח, וזאת על אף שהתובעת והמטפלת שלה אינן דוברות עברית רהוטה. אין בידינו לקבל את טענת התובעת, ראשית ועיקר התובעת העידה בפנינו בשפה העברית. התובעת נשאלה שאלות בעברית, והשיבה עליהן בעברית בצורה ברורה והולמת. שנית, האחות שנשלחה לבצע את בדיקת הערכת התלות דוברת הן ספרדית והן עברית. האחות ציינה בעדותה כי דיברה עם התובעת בשתי השפות בעת הערכת התלות (עמוד 3 שורות 18-20 לפרוטוקול מיום 14.9.08), יתרה מכך היתה זו אותה אחות שהגיעה לביצוע הערכת התלות הקודמת ביום 2.7.07, וגם אז נכחו בבדיקה התובעת והמטפלת בלבד, ללא בני משפחה נוספים.

סוף דבר

19.        בנסיבות אלו, משלא נפל כל פגם בדו"ח הערכת התלות, כדין נדחתה התביעה.

20.        בשולי הדברים נציין, כי ככל שחלה החמרה במצבה של התובעת מיום עריכת בדיקת התלות ועד ליום, זה פתוחה בפניה הדרך להגיש תביעה חדשה לנתבע תוך צירוף אישור על החמרת מצבה.

21.        התביעה נדחית ללא צו להוצאות.

ניתן היום 21 בדצמבר, 2008 (כ"ד בכסלו תשס"ט) בהעדר הצדדים.