דרור כספי נ. מבטחים-מוסד לביטו


 

 

בתי הדין לעבודה

 

עב 007141/06

בית הדין האזורי לעבודה בתל-אביב -יפו

 

31/08/2009

תאריך:

כב' השופטת דוידוב מוטולה סיגל

נ.צ. מר נחום עמישדי (ע)

נ.צ. מר יוסי פרלמן (מע)


 

בפני:

 



 

דרור כספי

בעניין:

התובע

ע"י ב"כ עו"ד עודד יחיאל

 


 

 

נ  ג  ד

 

 


 

מנורה מבטחים פנסיה בע"מ

 

הנתבעת

ע"י ב"כ עו"ד אסף דוד מרגלית

 


 

 


 

פסק דין

פתיח ותשתית עובדתית

 

1.                   עניינו של תיק זה בזכאות התובע לפנסיית נכות.

2.                   להלן העובדות הרלוונטיות:

א.   התובע, מר דרור כספי, יליד שנת 1973, החל עבודתו בחברת "תדיראן קשר" בע"מ ביום 26.12.01, ועבד בה ברציפות עד לחודש 1/03 (ובהמשך, לאחר שחודשה העסקתו, החל מחודש 5/03 ועד יום 7.4.05). במהלך תקופות אלה בוצעו בגינו הפרשות לקרן הפנסיה המקיפה אשר בניהול הנתבעת (להלן גם "הקרן").

 

ב.   ביום 23.1.02 אושפז התובע בבית חולים, לאחר שחש אי יציבות בהליכה. במהלך אשפוז זה אובחן כסובל ממחלת טרשת נפוצה.

 

ג.    ביום 30.3.05 הגיש התובע תביעה למוסד לביטוח לאומי, לקבלת גמלת נכות כללית. אחוזי הנכות שנקבעו לו, לאחר דיון בוועדה הרפואית לעררים, הינם 100% נכות זמנית בתקופה 23.1.02 – 31.7.02, 60% נכות זמנית בתקופה 1.8.02 – 29.3.05 ו – 80% נכות יציבה החל מיום 30.3.05.

 

ד.   ביום 1.8.05 הגיש התובע בקשה לנתבעת, לקבלת פנסיית נכות. בהחלטה מיום 17.1.06 נדחתה תביעתו, על סמך החלטת הוועדה הרפואית של הקרן. להלן החלקים הרלוונטיים מפרוטוקול הוועדה הרפואית (נספח ה' לכתב ההגנה), שכללה שני רופאים תעסוקתיים:

"הועדה עיינה בחומר רפואי מצורף... ומצאה כי:

ב – 20.7.98 סבל מאירוע של ראייה כפולה, דפלופיה.

ב – 7.9.99 היה מעורב בתאונת דרכים נפגע בצליפת שוט וסבל מכאבי גב תחתון.

עפ"י סיכום אשפוז בבי"ח שיבא מח' עצבים מ – 23.1.02 נכתב כי לפני 3 שנים סבל מאירוע של כפל ראייה משמאל ורעד בידיים שעברו תוך מספר חודשים. מזה 3 חודשים שם לב לאי יציבות בהליכה, חולשה ברגליים עם הפרעות במתן שתן. בחודש האחרון הופיע שוב כפל ראייה משמאל, לכן ביצע MRI מוח אשר הדגים שינויים בחומר הלבן.

אובחן כסובל מסימנים פירמידליים דו צדדי עקב מחלה דמיאלינאיטינג, קרוב לוודאי טרשת נפוצה.

עפ"י אשפוז יום בבי"ח שיבא מ – 17.12.02 רשום כי הנ"ל ביצע MRI ב – 12/2001 אשר הראה מחלה מפושטת עם נזק אקסונלי.

מאז נמצא בטיפול ומעקב של מכון לטרשת נפוצה בבי"ח שיבא.

לפיכך הועדה בדעה כי מחלת טרשת נפוצה הינה מחלה קודמת ל – 1/2002 והן ל – 7/2003".

 

ה.   התובע הגיש ערעור לבית דין זה, על ההחלטה מיום 17.1.06, ביום 17.7.06.

 

ו.    לאחר ישיבת קדם המשפט הגיעו הצדדים להסכמה דיונית, שניתן לה תוקף של החלטה ביום 15.2.07, לפיה עניינו של התובע "יופנה לבדיקה בפני הועדה הרפואית העליונה לענייני קרנות הפנסיה... המערער יוכל לצרף מסמכים רפואיים עדכניים בכל הנוגע לבעיות הנטענות על ידו וכן להעלות כל טענה הרלוונטית לעניינו... המערער ייתן הסכמתו המלאה והבלתי חוזרת בכתב כי ממצאי הועדה הרפואית העליונה, בעניינים הרפואיים בלבד, הינם סופיים ובלתי ניתנים לערעור... על אף האמור... מוסכם בין הצדדים כי למערער נתונה הזכות לערער על ממצאי הועדה הרפואית העליונה בעניינים משפטיים, לרבות על פי הדין והפסיקה".

 

ז.    טרם הדיון בפני הועדה הרפואית העליונה, התגלעה מחלוקת בין הצדדים בנוגע לשאלה שיש להפנות לועדה. לפי החלטתנו מיום 22.10.07, השאלה שהופנתה לועדה, בהתאם ללשון התקנון (שיפורט להלן), היתה – "האם הנכות ממנה סובל התובע היא כתוצאה ממחלה שנקבעה לפני הצטרפותו לקרן, כאשר הצטרפותו הנה מיום 1.1.02".

 

ח.   ביום 3.12.07 נבדק התובע על ידי ה"ועדה רפואית לעררים קרנות הפנסיה", אשר הורכבה ממומחה ברפואת שיקום, מומחה ברפואה תעסוקתית, אורטופד ונוירולוג. להלן מסקנות הועדה:

"בסיכום מחלה של מרכז רפואי תל אביב ע"ש סוראסקי מ – 23.1.02 שם אושפז עקב אי יציבות בהליכה, צוין "לפני 3 שנים מאורע של כפל ראיה שמאל ורעד בידיים שעברו תוך מספר חודשים. עד לפני 3 חודשים תפקד כרגיל, מאז שם לב לאי יציבות בהליכה, הרגשת חולשה ברגליים עם הפרעות במתן השתן – דחיפות ותכיפות. בחודש האחרון הופיע כפל ראיה משמאל. נבדק ע"י נוירואופטמולוג, בוצע MRI מוח, הודגמו שינויים בחומר הלבן". ב – 1.2.02 בוצעה בדיקת מענים מעוררים אשר הדגימה פוטנציאליים מעוררים בעלי חביון מוארך ותגובה סימפטטית עורית לא נקלטה מכפות הרגליים דו צדדי. בנוסף מופיע רישום מתאריך 9.4.02 ממרפאה נוירולוגית מרכז רפואי סורסקי ובו מצוין כי בוצעו 2 בדיקות MRI ב – 1998 וב – 2001 ובשתי הבדיקות נמצאו נגעים מרובים, הרישום חתום ע"י ד"ר חילקביץ נוירולוגית. עפ"י רישומים אלה, קובעת הועדה שהמחלה קדמה למועד כניסתו לקרן ב – 1.1.02... הנכות ממנה סובל התובע הינה כתוצאה ממחלה לפני הצטרפותו לקרן ב – 1.1.02".

 

ט.   לפי החלטתנו מיום 1.4.08, עניינו של התובע הוחזר לוועדה הרפואית העליונה "על מנת שתבהיר האם הנכות ממנה סובל התובע היא כתוצאה ממחלה שנקבעה לפני הצטרפותו לקרן. בהקשר זה יובהר לועדה כי אין מחלוקת שהמחלה קיננה בגופו של התובע עוד טרם הצטרפותו לקרן, והמחלוקת היא האם נקבעה טרם הצטרפותו (שכן זו לשון התקנון). הועדה תתבקש לנמק את החלטתה ולהסביר מהו הפירוש שנתנה למילה "נקבעה" על מנת לגבש את ההחלטה שנתנה".

 

י.    בהתאם להחלטתנו, דנה הועדה הרפואית העליונה פעם נוספת בעניינו של התובע, וקבעה – בהחלטתה מיום 9.4.08 – כדלקמן:

"הגם שטכנית האבחנה המפורשת של טרשת נפוצה מופיעה במסמכים רפואיים שלאחר הצטרפותו לקרן, קיימת לדעתנו עדות לכך שבמשך הזמן ובמיוחד בחודשים האחרונים שלפני התאריך הנ"ל, הוא התלונן על תופעות וביצע בדיקות אשר כיוונו לאבחנה הנ"ל ולמעשה אפשר להגדיר מצב זה כבירור לאפשרות שכזו.

 

מר כספי דרור למעשה אושפז 23 יום אחרי הצטרפותו לקרן ובסיכום מחלה שבו מופיע כאבחנה אפשרית פעם ראשונה MS, נכתב באופן ברור כפי שמופיע בסיכום של הועדה שלנו מ – 3.12.07 "לפני 3 שנים מאורע של כפל ראיה שמאל... הודגמו שינויים בחומר הלבן". מכאן שלדעתנו זה קרה באופן מקרי שההצטרפות לקרן התרחשה תוך כדי בירור באופן מעשי של אפשרות זו. כבר ב – 1998 נמצאו ב – MRI של המח "נגעים מרובים". יש לראות לדעתנו במצב זה קביעה שנעשית לפני הצטרפותו לקרן".

 

יא.  במאמר מוסגר יצוין כי טרם תחילת עבודתו ב"תדיראן קשר" בע"מ עבד התובע ב"אל אופ תעשיות אלקרו-אופטיקה" בע"מ, והיה מבוטח מטעמה בקרן הפנסיה החדשה של "מקפת". עקב עובדה זו הגיש התובע תביעה בעניין מחלתו גם לקרן "מקפת", אשר נדחתה ועל כך הוגשה תביעה לבית דין זה (עב' 8516/08). בשלב ראשון הודיע התובע כי יבקש לצרף את שתי התביעות זו לזו, אך לפי הודעתו מיום 15.12.08 – הגיע מול "מקפת" להסדר פשרה, אשר אין לו "כל קשר למחלוקת בין המערער למשיבה".

 

יב.  התובע ביקש - לאחר החלטת הועדה דלעיל - לקיים דיון הוכחות, על מנת לחקור את חברי הועדה הרפואית העליונה וכן להציג חוות דעת רפואיות התומכות בעמדתו. בהחלטה מיום 23.2.09 נקבע כי "בהתחשב בקביעת התקנון, וכן בהסכמה הדיונית בין הצדדים, כי הועדה הרפואית העליונה תכריע בסוגיה הרפואית, לא מצאתי כי יש לאפשר דיון הוכחות בסוגיה זו". הצדדים התבקשו לפיכך להגיש סיכומיהם בשאלה המשפטית, תוך שהורשו להשיג במסגרתם על החלטת הועדה ולהתייחס לשאלה האם הכריעה בשאלה רפואית או משפטית.

 

3.                   התקנון הרלוונטי לבחינת זכויותיו של התובע הינו תקנון הקרן ממאי 2002 (נספח ג' לכתב ההגנה; להלן – "התקנון"), אשר הוראותיו הרלוונטיות הן כדלקמן:

-         "ההצטרפות לקרן תיעשה בהתאם להודעת הצטרפות חתומה ע"י החבר בהסכם או בהתאם להסכם הצטרפות מפעלי או הסכם קיבוצי ובלבד שניתנה לכך הסכמת החברה בכתב ומראש..." (סעיף 8(א)).

-         "אדם יהיה חבר בקרן אם גילו בעת כניסתו לקרן 18 שנה לפחות ושולמו בגינו דמי גמולים בהתאם לתקנות" (סעיף 8(ב)).

-          "חבר שכיר יהיה זכאי לפנסית נכות בהתמלא כל התנאים הבאים יחדיו...:

1.             בעת שהחבר נהיה לנכה התקיימו יחסי עובד ומעביד בין החבר והמעסיק שעמו קיים הסכם לפי סעיף 8 לתקנות.

2.             שולמו לקרן עבור החבר דמי גמולים עבור חודש אחד לפחות לפני היותו לנכה.

3.             התמלאו התנאים המיוחדים שנקבעו בהסכם ההצטרפות של החבר.

4.             החבר הוכר כנכה ע"י הועדה הרפואית..." (סעיף 36(א)).

 

-         "אם הנכות היא כתוצאה ממחלה או תאונה או מום שנקבעו לפני הצטרפות החבר לקרן או חידוש החברות בקרן, תידרש תקופת אכשרה של 60 חודשי חברות לפחות מיום ההצטרפות או חידוש החברות לפי המאוחר ועד היותו לנכה" (סעיף 36(ב)).

-         "חילוקי דעות יכול שיתבררו בפני ועדת הערעורים או בפני בית הדין לעבודה... בדונה בחילוקי דעות בעניין רפואי מוסמכת ועדת הערעורים להפנות תובע לבדיקה בפני הועדה הרפואית העליונה לענייני קרנות הפנסיה אשר ליד בית החולים בילינסון או בית חולים לוינשטיין... ממצאי הועדה הרפואית העליונה הם סופיים בשאלות הרפואיות" (סעיף 55).

 

יוער בהקשר זה כי אם המועד הרלוונטי לקרות האירוע הביטוחי הינו חודש 4/05 (מועד סיום עבודתו של התובע בפעם השנייה), אזי התקנון הרלוונטי הינו זה שפורסם בחודש 4/03 (נספח ד' לכתב ההגנה), שהוראותיו - בחלקים הרלוונטיים לענייננו - אינן שונות.

הכרעה

 

4.                   שאלה ראשונה שהתובע התייחס אליה בסיכומיו הינה מועד הצטרפותו המדויק לקרן. לדבריו, לא רק שהחל לעבוד ב"תדיראן קשר" בע"מ ביום 26.12.01, אלא שגם בוצעו בגינו הפרשות בגין חמשת הימים הללו לקרן (כפי העולה מטופס 106 לשנת 2001 אשר הוגש על ידו). לפיכך, וגם אם ההפרשות הועברו לקרן מאוחר יותר, יש לקבוע כי מועד הצטרפותו לקרן הינו יום 26.12.01, ולא 1.1.02 (עב' (ת"א) 8856/06 חיים שחם – מבטחים, מיום 15.7.08).

הנתבעת מצידה טענה כי דמי הגמולים בגין התובע הועברו אליה לראשונה בחודש 1/02, ולכן זהו המועד הקובע לתחילת ביטוחו של התובע (עב' (ב"ש) 2008/06 יונה פודוליאנו – מבטחים קרנות פנסיה בע"מ, מיום 26.11.06).

 

 

 

5.                   כיוון ששאלת מועד הצטרפותו המדויק של התובע לקרן הינה שאלה שהינה בחלקה עובדתית, מבלי שהובאו לגביה ראיות, וכאשר אין הכרח להכריע בה לצורך הכרעה בשאלה שהובאה להכרעתנו (שכן לא נטען להבדל כלשהו באבחון המחלה בין יום 26.12.01 לבין יום 1.2.02) - לא מצאנו לנכון להכריע בה. נדגיש בהקשר זה כי אין לראות בהחלטה מיום 22.10.07, במסגרתה הופנתה השאלה לועדה הרפואית, המאזכרת את יום 1.2.02 כמועד ההצטרפות לקרן, משום הכרעה בשאלת מועד ההצטרפות.

 

6.                   השאלה בה עלינו להכריע, והיא זו בגינה הוגש הליך זה, הינה השאלה האם מחלת הטרשת הנפוצה בה לקה התובע (להלן גם "המחלה") "נקבעה" טרם יום הצטרפותו לקרן. בהקשר זה עלינו להכריע בשלוש שאלות:

 

א.      האם החלטת הועדה הרפואית העליונה מהווה סוף פסוק, או שמא הכריעה למעשה בשאלה משפטית, לגביה קיימת זכות ערעור לבית דין זה;

 

ב.      כפוף לאמור לעיל - מהי המשמעות המשפטית שיש לתת למילה "נקבעה";

ג.        בהתאם למשמעות שתיקבע על ידינו - האם חלה על התובע תקופת ההכשרה המוארכת הקבועה בסעיף 36(ב) לתקנון, או שמא תקופת ההכשרה הרגילה.

 

7.                   באשר לשאלה הראשונה - מהחלטות הועדה הרפואית בעניינו של התובע עולות המסקנות הרפואיות הבאות:

 

א.      המחלה קיננה בגופו של התובע זמן רב טרם הצטרפותו לקרן (ייתכן החל משנת 1998, שכן כבר בשנה זו נמצאו "נגעים" ב"חומר הלבן" במוח לפי בדיקת MRI – הגם שלא הובילו לאבחנה נוירולוגית כלשהי באותו שלב).

 

ב.      בתקופה האחרונה, שטרם הצטרפותו של התובע לקרן, התגברו הסימפטומים שעשויים להעיד על המחלה, והוא החל בבדיקות שונות (יצוין בהקשר זה כי למרות אזכור של בדיקת MRI נוספת שנערכה כביכול בחודש 12/01 – עולה מפרוטוקול הועדה כי הבדיקה עצמה לא הוצגה בפניה, ובכל מקרה הוועדה לא התייחסה לבדיקה זו כמכריעה לעניין אבחון מחלתו של התובע).

 

ג.        המחלה אובחנה רק במהלך האשפוז שהחל ביום 23.1.02.

ביחס לנושאים רפואיים אלה – החלטת הוועדה הרפואית העליונה (להלן גם "הוועדה") הינה סופית, ואין עליה לפי הוראות התקנון והפסיקה זכות ערעור. עם זאת, באשר למשמעות המשפטית הנובעת מהמסקנות הרפואיות – קיימת לפי התקנון והפסיקה, וכן לפי ההסדר הדיוני בין הצדדים, זכות ערעור לבית דין זה.

 

8.                   באשר לפרשנות המונח "נקבעה" – התובע מפנה בסיכומיו למשמעות הלשונית של המילה "נקבע" לפי מילון אבן שושן, שהינה "נועד, יוחד, הוקצב" וכן "הושם במקומו, נתקע, הותקן". המילה "קביעה" מפורשת במילון כ"קביעות, היות קבוע, יציבות", "קציבה, עריכה, הודעה על דבר שנקבע", ו"התקנה".

לטענת התובע, בהתבסס על פרשנות מילולית זו שאמורה להיות בעלת משקל מכריע, ובהתחשב בלשון העבר בה נקט התקנון ("נקבעה", היינו שהושלם קביעתה בעבר) – לא ניתן לומר שמחלה ש"נקבעה" הינה מחלה אשר כל שבוצע לגביה טרם ההצטרפות לקרן הינו "בירור לאפשרות שכזו" (לפי לשון הועדה בהחלטתה מיום 9.4.08).

 

9.                   התובע טוען כי גם תכלית התקנון אינה מצדיקה פרשנות כה רחבה למילה "נקבעה", שהרי כך ניתן יהיה לשלול פנסיית נכות מכל מי שהתלונן אי פעם על מיחוש שגרתי כלשהו, אשר בדיעבד ייוחס למחלתו. קל וחומר, כאשר הקרן היא שניסחה את התקנון, וכאשר נקבע בפסיקה כי במקרה של ספק יש לבחור בפרשנות המיטיבה עם המבוטח.

 

10.               לאחר שקילת טענות הצדדים, שוכנענו כי בנסיבותיו הייחודיות והחריגות של מקרה זה, אין לכלול במסגרת סעיף 36(ב) לתקנון את מחלת הטרשת הנפוצה, אשר קיננה בתובע במועד הצטרפותו לקרן אך אובחנה - לפי קביעת הועדה הרפואית העליונה - רק לאחר מכן. להלן נימוקינו לכך:

 

 

א.      כבר נקבע כי "פרשנות תקנות "מבטחים", ככל תקנון של קרן פנסיה, תיעשה כדי להשיג את המטרה הסוציאלית הנובעת ממהותו של הביטוח הסוציאלי בקרן פנסיה" (דב"ע 37/97 – 6 ד"ר אליציה פוגל – מבטחים מוסד סוציאלי של העובדים בע"מ, דב"ע לב 372).

בהתאם לתכלית זו, "פועלת ההלכה מתחום הביטחון הסוציאלי שבמקרה של ספק בזכאות המבוטח – ודאי בתחום הרפואי, הוא יפעל לטובת המבוטח" (ע"ע 760/06 קרן הגמלאות המרכזית של עובדי ההסתדרות בע"מ – אינה אברמוב, מיום 16.4.07).

 

ב.      סעיף 36(ב) לתקנון קובע למעשה חריג, לתקופת ההכשרה הרגילה הקבועה בתקנון. נוכח כך נטל השכנוע, בכל הנוגע להתקיימות החריג האמור, מוטל על הקרן (דב"ע נא/7-6 מרים זיו – מבטחים מוסד לביטוח סוציאלי של העובדים בע"מ, פד"ע כג 493; להלן – "עניין זיו"; כן ראו רע"א 143/98 דיב נ. הסנה חברה ישראלית לביטוח בע"מ ואח', פ"ד נג(1) 450; עב' (ת"א) 7169/03 אינה אברמוב – קרן הגמלאות המרכזית של עובדי ההסתדרות בע"מ, מיום 31.7.05).

 

ג.        במקביל לאמור לעיל, יש לפרש את תקנון הקרן בשלמותו ועל פי מטרתו – שאינה רק הגנה על המבוטח הבודד אלא על כלל המבוטחים. עוד יש לקחת בחשבון את השיטה העומדת בבסיסן של קרנות הפנסיה, המבוססת על "עקרון ההדדיות ועקרון הביטוח הקבוצתי-שיתופי שאושיותיו עקרון השוויון ועקרון הביטוח הדינמי והגשמת המטרה הסוציאלית של מתן פנסיה, תוך התחשבות בטובת כלל חברי הקרן" (ע"ע 600029/97 משה אליאב – קרן מקפת, פד"ע לו 721).

 

ד.      בית הדין הארצי לעבודה התייחס בעבר ללשונו הלא ברורה של סעיף 36(ב) לתקנון הקרן (בנוסח קודם ובנוגע לפנסיית שאירים), והבהיר כי "המילים בתקנה 37(ב) "... אם הפטירה נגרמה על ידי מחלה שנקבעה לפני הצטרפות החבר לקרן..." ניתנות לפירושים שונים. כפי "שנקבעה" בעת הצטרפותו לקרן או כפי "שנקבעה" לאחר פטירתו והגשת תביעה על ידי שאיריו לגבי התקופה שלפני הצטרפות החבר לקרן. פירוש מילולי של מילים אלה אינו משכנע, שכן המחלה לא "נקבעה" לפני פטירתו של המנוח, והמלה "לפני" יכולה להתייחס למחלה (היינו נקבע כי המחלה החלה לפני הצטרפותו של החבר לקרן) או לקביעה (היינו – כי הקביעה תהיה לפני הצטרפותו לקרן)..." (עניין זיו).

באותו עניין, נדחתה טענת המבוטח כי מחלה ש"נקבעה" טרם ההצטרפות לקרן הינה רק מחלה שנקבע על ידי ועדה רפואית של הקרן, בעת הצטרפות המבוטח לקרן, כי המבוטח חולה בה. בית הדין הארצי קיבל את טענת הקרן באותו עניין, כי משמעות הסייג הינה האם המחלה "החלה" טרם ההצטרפות לקרן. באותו עניין ניתנה לכך תשובה חיובית על סמך העובדות באותו מקרה (בהן נקבע על ידי הגורם הרפואי כי המנוח נפטר כתוצאה מאחת משתי מחלות בולטות מהן סבל שנים לפני הצטרפותו לקרן).

 

ה.      לאחר לקיחה בחשבון של כל האמור לעיל, ובנסיבותיו החריגות של מקרה זה, אנו סבורים כי מחלה "שנקבעה" טרם הצטרפות התובע לקרן (או ש"החלה" טרם ההצטרפות לקרן, לפי הפרשנות שניתנה על ידי בית הדין הארצי) – צריכה להיות מחלה שאובחנה בתובע טרם המועד האמור, להבדיל ממחלה שקיננה בו, ו/או שהוא סבל מסימפטומים שונים שלה. לכן, אנו סבורים כי קביעותיה הרפואיות של הועדה הרפואית העליונה מובילות למסקנה המשפטית, כי סעיף 36(ב) לתקנון אינו חל על עניינו של התובע, ואמורה לחול לגביו תקופת ההכשרה הרגילה הקבועה בתקנון.

11.        לפסיקה דומה (אם כי לא בהקשר זהה), של בית משפט השלום (השופטת ד"ר איריס סורוקר), ראו את ת.א (רשל"צ) 1411/04 מלול נ. כלל חברה לביטוח בע"מ, מיום 11.6.07, בו נקבע – גם שם בעניין טרשת נפוצה – כי "המועד הקובע לתחילת המחלה הקשה הוא המועד בו אובחנה על ידי מומחה... קודם למועד זה, ובטרם הושלמו הבדיקות (ובעיקר בדיקת MRI), לא היה מדובר אלא באוסף סימפטומים, טעוני פענוח רפואי, אשר לא חייבו מסקנה של טרשת נפוצה... המועד הרלבנטי אינו מתייחס לתחילת קינון המחלה בגוף המבוטח... מצב רפואי הוא "קיים" רק לאחר שנגלה כלפי חוץ, נבדק ואובחן כהלכה".

גם בפסיקת בית המשפט העליון, אם כי בהקשר שונה לחלוטין, נקבע כי מקרה הביטוח המגבש את זכות המבוטח הוא גילוי המחלה ואבחונה, ולא עצם קינונה בגוף המבוטח (ע"א 8972/00 שלזינגר נ. הפניקס חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נז(4) 817).

 

12.        ודוקו: ייתכנו מצבים בהם הגם שמחלה מסוימת טרם אובחנה סופית, ו/או טרם נרשמה רשמית במסמכים הרפואיים, למטופל כבר נמסר כי קיים חשש ממשי כי הוא לוקה בה. במצבים כאלה, על מנת למנוע מניפולציות, ייתכן והמסקנה תהא שונה. עם זאת, הקרן לא טענה כי זהו המצב במקרנו, ו/או לחוסר תום לב מצד התובע בעת הצטרפותו לקרן, ואף לא טענה כי התובע ידע או חשד או אמור היה לדעת על מחלתו כבר בעת הצטרפותו לקרן (אלא רק טענה בסיכומיה כי בעת הצטרפותו "כבר ידע ידיעה קוגניטיבית כי אינו בקו הבריאות" – סעיף 9 לסיכומיה – אך לא על מחלה זו או אחרת). 

 

13.        במאמר מוסגר יצוין כי התובע התייחס בסיכומיו גם למשמעות הפסקת ביצוע ההפרשות עבורו בין החודשים פברואר – יוני 2003. עם זאת, הנתבעת לא טענה בקשר לכך ומכאן שאין מחלוקת כלשהי בנוגע לכך.

 

14.        הנתבעת צירפה לסיכומיה מסמך רפואי משנת 1998 בו נרשם "חשד ל – MS". בהתחשב בכך שמסמך זה צורף לראשונה לסיכומים, והוועדה הרפואית העליונה – אשר היא הגורם המוסמך בכל הנוגע לקביעות הרפואיות - כלל לא התייחסה אליו (נהפוך הוא – לפי קביעתה, רק ב – 23.1.02 "מופיע כאבחנה אפשרית פעם ראשונה MS") - ממילא אין באפשרותנו להתייחס אליו.

 

15.        טרם סיום נציין כי כיוון שבתיק זה לא נשמעו הוכחות – המותב כולל, לפי הפסיקה, שני נציגי ציבור (אחד מהם ישב באחד מקדמי המשפט בתיק זה).

 

 

 

 

16.        סוף דבר – התביעה מתקבלת. סעיף 36(ב) לתקנון הקרן אינו חל על עניינו של התובע. לכן, על הקרן לבדוק את בקשתו לפנסיית נכות לגופה, ובהתבסס על תקופת ההכשרה הרגילה הקבועה בתקנון.

 

בהתחשב בתוצאה, הקרן תשלם לתובע את הוצאות ההליך בסך של 500 ¤, ושכ"ט עו"ד בסך של 5,000 ¤ בצירוף מע"מ, לתשלום תוך 30 יום שאם לא כן ישאו ריבית כדין והפרשי הצמדה מהיום ועד התשלום בפועל.

ניתן היום כ"ב באב, תשס"ט (12 באוגוסט 2009) בהעדר הצדדים.

 


____________________                 ______________________             ________________________

נ.צ מר נחום עמישדי (ע)             נ.צ מר יוסי פרלמן (מע)

                                                                                                                                דוידוב מוטולה סיגל, שופטת

 

 

 

ק: נעמי ט. + אורית מ.

Source: 
http://info1.court.gov.il/Prod03\ManamHTML5.nsf/B01D8DCF7AC3A49C422576230040C240/$FILE/5C37ACE44C667EA042257609003CAEE2.html
תאריך: 
31/08/09
Case ID: 
7141_6
Case type: 
עב
סיווגים
שופטים : דוידוב מוטולה סיגל
דוידוב מוטולה סיגל
עורכי דין : אסף עודד
אסף
עודד
Powered by Drupal, an open source content management system