בטוח נ. ציון חברה לביטו


 

ת.א.  010264/06

בית משפט השלום ירושלים

 

תאריך: 13/9/2009

לפני: כב' השופט אברהם רובין

 

 



התובע

המוסד לביטוח לאומי

בעניין:

 

ע"י ב"כ עו"ד י. לוברט

 


 

נ  ג  ד

 

הנתבעות

1. ציון חברה לביטוח בע"מ

2. אבנר – איגוד לביטוח נפגעי רכב בע"מ

 

ע"י ב"כ עו"ד י. סהר

 

 

פסק דין

 


1.      זוהי תביעת שיבוב על סך של 294,041 ¤, שהגיש התובע (להלן – "המל"ל"), נגד הנתבעות על סמך הסכם השיפוי שנכרת בין הצדדים, כדוגמת ההסכם שנדון בדנ"א 10114/03 המל"ל נ' אררט (פורסם באתר נבו).

 

2.      ואלו העובדות הצריכות לענייננו;

פלוני (להלן – "הנפגע") נפצע בתאונת דרכים ביום 18/09/99, ועקב כך הגיש למל"ל תביעה לקבלת קצבת נכות כללית וקצבת שירותים מיוחדים. הנפגע נבדק על ידי רופאי המל"ל, וביום 06/03/01 קבעה ועדה רפואית כי הנפגע סובל מנכויות צמיתות כדלהלן:

מצב אחרי כריתת טחול -          10%

כאבי צוואר גב פרקים וברך -    30%

פיגור בינוני פוסט טראומטי -    65%

עצירות -                                   10%

 

בקביעת הנכויות האמורות הסתמכה הועדה, בין היתר, על חוו"ד פסיכולוגית של גב' נירה הרץ, בה נכתב כי:

"תולדותיו- ... מעברו ידוע על שימוש בסמים, טוען כי כבר שנים שהוא "נקי"... בתאריך 18/09/99 נפגע בתאונת דרכים עם חבלה מרובת איברים כולל פגיעה מוחית עם דמם, פציעה בברך וביד שמאל. הופנה לשיקום בבי"ח לוינשטיין בשל ירידה קוגניטיבית, שם נמצאה גם הפרעת התנהגות.

כיום מתלונן על כאבים ברגל, כאבים ביד שמאל סחרחורות וכאבי ראש, ירידה בזיכרון מצב רוח ירוד, מחשבות, נדודי שינה וחוסר מוטיבציה".

 

(ראו – מוצג 8 למוצגי המל"ל).

 

בהמשך, מתארת הפסיכולוגית את המבחנים שערכה לנפגע ומסכמת את הישגיו במילים: "תפקד היום באבחון ברמה של פיגור קל" (ההדגשה במקור – א.ר.). וכך מסכמת הפסיכולוגית את חוות דעתה:

 

"מדובר באדם בן 43 ג+1, הסובל מירידה קוגנטיבית לאחר ת"ד. יש הפרעה בהתנהגות ובאפקט. כן יש מצב אחר ניתוח טחול, ומצב אחרי שימוש בסמים."

 

לאחר שנקבעה נכותו הרפואית של הנפגע, נקבע כי יש גם פגיעה בכושרו להשתכר, ולנוכח קביעות אלו שילם וישלם המל"ל לנפגע קצבאות נכות כללית ושירותים מיוחדים בסכום של 1,020,389 ¤. המל"ל דרש מהנתבעות לשפות אותו לפי ההסכם בשיעור של 55% מהסכום האמור, קרי – 561,214 ¤, ולנוכח העובדה שהנתבעות פרעו רק מחצית מהדרישה הוגשה התובענה שבפניי.

 

3.      עיקר המחלוקת בין הצדדים נוגע לשאלת הקשר הסיבתי בין הנכות הנפשית לבין התאונה. הנתבעות טוענות כי רוב הנכות הנפשית נובעת מהתמכרותו ארוכת השנים של הנפגע לסמים קשים, ואילו המל"ל טוען כי הנתבעות מנועות מלטעון טענה זו מאחר ובתביעת הנפגע נגדן לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה – 1975, נוכו לפי דרישת הנתבעות כל תשלומי המל"ל מסכום הפיצוי.

 

4.      השתק

דין טענת ההשתק להידחות, מן הטעם שהמל"ל לא הוכיח שהנתבעות נהנו מניכוי מלא. אכן, בתחשיב הנזק שהגישו הנתבעות בתביעת הנפגע (מוצג 13 למוצגי המל"ל), דרשו הנתבעות ניכוי מלא של הגמלאות, ברם מאוחר יותר הציע בית המשפט כי לפי הלכת פרלה עמר (פ"ד נז(4) 350), ינוכה מסכום הפיצוי רק שליש מגמלאות המל"ל (ראו – נ/1), ולאחר החלטה זו הושגה פשרה. בנסיבות אלה, כאשר בסופו של דבר הושגה פשרה על סמך הצעת בית המשפט, יש לראות את הנתבעות כמי שחזרו בהן מטענת הניכוי המלא, ובכך שונה ענייננו מעניינים אחרים שבהם ניתן פסק דין הדוחה את טענות המבטחות, שאז יש הסבורים כי קיים השתק למרות שהמבטחות לא זכו בטענתן.

 

5.   אני ער לכך שבהסכם הפשרה בתביעת הנפגע נקבע כי הפיצוי הינו "מעבר לתשלומי המל"ל", וכי הצדדים לא סייגו אמירה זו בכך שנוכה רק שליש מגמלאות המל"ל, ברם, אין בכך כדי לסייע למל"ל. מבחינת ניסוח הסכם הפשרה הביטוי "מעבר לתשלומי המל"ל" חובק הן את האפשרות שבוצע ניכוי מלא, והן את האפשרות שבוצע ניכוי חלקי, ולא ניתן ללמוד ממנו מה היה היקף הניכוי בפועל. מבחינת הצדדים בתביעת הנפגע, מרגע שסוכם סכום הפיצוי הסופי נטו אין כל חשיבות, לצורך ניסוח הסכם הפשרה, לשאלה האם בוצע ניכוי מלא או חלקי, ומכאן השימוש שעשו הצדדים בביטוי העמום הנ"ל, שלא ניתן ללמוד ממנו דבר לענייננו, ושכל תכליתו  להבהיר כי המבטחות לא יוכלו לחזור על הנפגע במקרה שתוגש נגדן תביעה על ידי המל"ל.

 

6.      הקשר הסיבתי – כללי

בתביעות מהסוג שלפניי מוטלת על המל"ל החובה להוכיח את קיומו של קשר סיבתי בין הגמלאות המשולמות לנפגע לבין התאונה (ראו – רע"א 805/06 המל"ל נ' קרנית – פורסם באתר נבו). מסיבות הנעוצות בתכלית ההסכם שנכרת בין הצדדים, נפסק כי לצורך הוכחת הקשר הסיבתי רשאי המל"ל להסתפק בהגשת דוח"ות של הועדות הרפואיות שבדקו מטעמו את הנפגע, ואין הוא חייב להגיש חוות דעת רפואית. ועוד נפסק, כי במקרה של סתירה בין קביעת רופאי המל"ל לבין קביעת המומחים בתביעת הנפגע נגד הנתבעות, גוברת קביעת רופאי המל"ל (ראו – ע"א (מחוזי י-ם) 6467/05 המל"ל נ' מגדל; ע"א (מחוזי י-ם) 9663/06 המל"ל נ' הדר; ע"א (מחוזי י-ם) 11122/07 המל"ל נ' אריה; ת"א (מחוזי י-ם) 8380/06 המל"ל נ' הדר פורסמו באתר נבו). ראויה לציון מיוחד בהקשר זה, החלטת בית המשפט העליון ברע"א 8244/08 מגדל נ' המל"ל (פורסם באתר נבו), שם אושר פסק דינו של בית המשפט המחוזי, שהעדיף את קביעת רופאי המל"ל גם במקרה שבו בתביעת הנפגע נגד המבטחת ניתנה רשות להבאת ראיות לסתירת קביעת רופאי המל"ל. לא פעם נשמעת הטענה לפיה אין להחיל את העקרונות האמורים בתביעות שעניינן שיבוב קצבות נכות כללית, מן הטעם שלפי הדין רופאי המל"ל אינם נדרשים בתביעות אלו להיזקק לשאלת הקשר הסיבתי, ברם, טענה זו נדחתה שוב ושוב בפסיקה האמורה. ולבסוף, יש לשוב ולהזכיר, כי כאשר המל"ל מסתפק בהגשת דו"חות הועדות הרפואיות שלו, הוא נוטל על עצמו סיכון מסויים, כיוון שאם מדו"חות אלו לא ניתן יהיה לעמוד על קיומו של קשר סיבתי אזי תידחה תביעת המל"ל, באופן חלקי או מלא, ואכן כבר היו דברים מעולם (ראו למשל – ע"א (מחוזי י-ם) 11316/07 אליהו נ' המל"ל – פורסם באתר נבו).

 

7.      הקשר הסיבתי – יישום

אין מחלוקת בין הצדדים כי הנכות האורטופדית נובעת מהתאונה. כמו כן, אין חולק כי הנכות בגין כריתת הטחול אינה קשורה בתאונה, באשר הכריתה בוצעה שנים לפני התאונה. המל"ל טוען כי הנכות בגין כריתת הטחול הינה "נכות מנופה", קרי – נכות שלא התחשבו בה בקביעת הנכות המשוקללת, ואכן, הסימון                "0" בעמודה 11 לפרק הנכויות בחוות דעת של הועדה, מלמד שהנכות בגין כריתת הטחול אכן נופתה.

אשר לעצירות; העיון במסמכי המל"ל מלמד שאין זכר לבעיית העצירות עד להחלטת הועדה האחרונה. בטופסי התביעה לתשלום קצבת נכות כללית ושירותים מיוחדים לא נזכרה טענת העצירות; כך גם באבחונים הרפואיים של ד"ר טלמון מיום 30/05/00, ושל ד"ר אלכסנדר מאותו היום, וכך גם בבדיקת התלות שנערכה לנפגע ביום 11/09/00. רק ביום 06/03/01 התלונן הנפגע לראשונה על עצירות במהלך אבחון נוסף של ד"ר טלמון. ד"ר טלמון ציין את התלונה בדבר עצירות, אך הוא לא קבע שהיא נובעת כתוצאה מהתאונה דווקא. ואכן, בדו"ח הסופי של הועדה נקבע שתחילת תקופת הנכות בגין העצירות הינה מיום 01/01/01, ולא ממועד התאונה. ודוק, נכון שגם תחילת הנכויות האחרות נקבעה ליום 01/01/01, ברם ההבדל הוא שהנכויות האחרות נקבעו לנפגע בהמשך לנכויות זמניות באותם תחומים מיום התאונה (ראו – אבחון רפואי מיום 30/05/00). לא שוכנעתי אם כן, כי קיים קשר סיבתי בין הנכות בגין העצירות לבין התאונה.

 

8.   נותרה לדיון הנכות הנפשית, שהיא המשמעותית ביותר. הנתבעות טוענות כי יש לייחס חלק ניכר מן הנכות הנפשית, ואולי אף את כולה, לעברו של הנפגע כמכור לסמים קשים. הנתבעות מפנות לחלק מן המסמכים הרפואיים בהם נרשם שהנפגע מכור לסמים. כמו כן, הנתבעות מפנות לחוות דעתו של הפסיכיאטר פרופ' נוי, אשר מונה כמומחה בתביעת הנפגע נגדן, וקבע כי נכותו של הנפגע נוגעת להפרעות קשב וריכוז בלבד ולא לבעיות קוגניטביות. הנתבעות טוענות שבמצב דברים זה קביעת רופאי המל"ל אינה יכולה לעמוד.

טענת הנתבעות אינה מקובלת עלי. כאמור, בתביעות מן הסוג שלפניי אין צורך להכריע בין חוות הדעת של רופאי המל"ל לבין חוות הדעת שהוגשו בתביעת הנפגע, אלא יש לברר האם מתוך מסמכי המל"ל ניתן להסיק את דבר קיומו של קשר סיבתי בין הנכות לתאונה. אכן, במקרים שבהם מגיש הנפגע תביעה לקצבת נכות כללית יכול להתעורר קושי, מפני שרופאי המל"ל אינם חייבים להתייחס לשאלת הקשר הסיבתי. ואולם, במקרה דנא בא לעזרתנו סעיף הנכות בו השתמשו רופאי המל"ל, כיוון שהנכות הנפשית שנקבעה לנפגע הינה בגין "פיגור בינוני פוסט טראומטי" (ההדגשה שלי – א.ר.). קביעת נכות על רקע פוסט טראומטי מלמדת מעצם טיבה על כך שרופאי המל"ל סברו שיש קשר בין המצב הנפשי לבין טראומה כלשהי, ובמקרה דנא אין ספק שהטראומה אליה התייחסו רופאי המל"ל היא תאונת הדרכים שעבר הנפגע, כיוון שכך גם כתבה במפורש הפסיכולוגית גב' הרץ:

 

"מדובר באדם בן 43, ג+1 הסובל מירידה קוגנטיבית לאחר ת"ד. כן יש מצב לאחר ניתוח טחול, ומצב אחרי שימוש בסמים".

 

מדברים אלו עולה כי הפסיכולוגית מייחסת במפורש את הירידה הקוגנטיבית לתאונת הדרכים. ויודגש, הפסיכולוגית היתה ערה להתמכרות הנפגע לסמים, אך היא לא קשרה את הירידה הקוגנטיבית לעובדה זו, אלא רק הזכירה אותה כרקע רלוונטי, כפי שהיא הזכירה כרקע רלוונטי את כריתת הטחול, שוודאי לא קשורה לנכות הנפשית. קביעת הפסיכולוגית גם מתיישבת היטב עם תלונות הנפגע ובני משפחתו, אשר טענו בפני רופאי המל"ל שהירידה הקוגנטיבית החלה רק לאחר התאונה.

 

9.     בניגוד לטענת הנתבעות, חוות דעתה של הפסיכולוגית לא נסתרת על ידי הדברים שכתב הפסיכיאטר – פרופ' נוי – בחוות הדעת שהוגשה בתביעת הנפגע. פרופ' נוי ציין בחוות דעתו כי בקבלתו של הנפגע לבית החולים אובחנה פגיעה קוגנטיבית שהשתפרה בהמשך הדרך, וכי  בבדיקה שהוא ערך לנפגע נצפתה פגיעה קוגנטיבית קשה, דבר שנראה לו מאוד לא אופייני לנוכח השיפור הקוגנטיבי שחל אצל הנפגע במהלך התקופה שחלפה מאז התאונה ועד הבדיקה אצלו. במצב דברים זה, לא סבר פרופ' נוי שהוא יכול להכריע סופית בסוגיית הפגיעה הקוגנטיבית לפני שהנפגע יעבור בדיקות נוספות. פרופ' נוי המשיך וקבע כי אין טעם בעריכת מבחנים נוירופסיכולוגיים, אלא, הוא המליץ שהנפגע יעבור בדיקת SPECT מוחי. ובסיכום קבע פרופ' נוי כי עד שהנפגע יעבור את הבדיקה לא תיקבע לו נכות בגין הפרעה קוגניטיבית. יצויין, כי בסופו של דבר הבדיקה לא נערכה והתובענה הסתיימה בפשרה. העולה מן המקובץ הוא, שפרופ' נוי לא שלל את האפשרות שההפרעה הקוגנטיבית קשורה בתאונה, שכן לשיטתו היה צורך בקיום מבחנים נוירופסיכולוגיים או בדיקת SPECT מוחי כדי לקבוע עמדה סופית בנושא. אשר על כן, אין סתירה בין מסקנתו הלא חד משמעית של פרופ' נוי, לבין מסקנתה של הפסיכולוגית. ויודגש, שאצל הפסיכולוגית הנפגע שיתף פעולה באופן טוב יותר מאשר אצל פרופ' נוי, דבר אשר אפשר לפסיכולוגית לערוך לו מבחנים מסויימים, גם אם לא מבחנים מלאים כפי שהמליץ פרופ' נוי.

 

10.   ולבסוף, חוות הדעת של הפסיכולוגית מתיישבת היטב גם עם תוצאות מבחנים שערכה לנפגע גב' ורדה קאופמן, אשר סיכומם הובא במסגרת מוצגי הנתבעות:

 

"לסיכום, המבחנים מצביעים על רמת אינטלגנציה של פיגור בינוני מתאים לסעיף 91(3) עם ליקוי אורגני משמעותי, וחוסר יציבות בתפקוד המוריד את רמת התפקוד הקוגנטיבי בשל המצב הנפשי הכרוני של תגובה נפשית קשה לאירוע טראומטי – P.T.S.D"

 

אין ספק אם כן, שממסמכי המל"ל עולה כי רופאי המל"ל סברו שיש קשר סיבתי בין הנכות הנפשית לבין התאונה, ומכיוון שלפי ההסכם קביעתם מכרעת הרי שיש לדחות את טענת הנתבעות.

 

11. יישום הלכת פרלה עמר

לאחר שקבעתי כי לא הוכח קשר סיבתי בין הנכות בגין העצירות לבין התאונה יש להחיל בענייננו את הלכת פרלה עמר (ראו – רע"א 805/06 המל"ל נ' קרנית- פורסם באתר נבו, ולגבי אופן החישוב ראו – ע"א 1093/07 בכר נ' פוקמן, וכן - ע"א (מחוזי י-ם) 11316/07 אליהו נ' המל"ל – פורסמו באתר נבו). במקרה דנא, הנכויות הקשורות בתאונה מגיעות לשיעור משוקלל של 75.5%. ואילו הנכות הכוללת של הנפגע (ללא הנכות המנופה) מגיעה כדי 77.95%. מכאן, שעל פי היחס בין הנכויות על הנתבעות לשאת ב-96.8% מסכום הדרישה, בניכוי הסכום ששלמו הנתבעות בעבר על החשבון.

 

12. הפגיעה בכושר ההשתכרות

הנתבעות טוענות, כי הנכויות שנקבעו לנפגע לא פגעו בכושרו להשתכר כיוון שהוא לא עבד גם קודם לתאונה. דין טענה זו להידחות מן הטעם שהנפגע לא התחיל לקבל קצבת נכות כללית אלא לאחר התאונה, על בסיס נכויות רפואיות שנגרמו לו ברובן המכריע עקב התאונה. יתר על כן, הנתבעות הגישו כמוצג 20 דו"ח סוציאלי מיום 9.2.98, שנערך לגבי הנפגע ובת זוגו לצורכי התדיינות בבית המשפט לענייני משפחה, בו נאמר שהנפגע ניהל באותה עת דוכן שווארמה.

 

13. הריבית ההסכמית

הנתבעות טוענות כי יש לפטור אותן מתשלום הריבית ההסכמית כיוון שמדובר ב"קנס". גם טענה זו אינה משכנעת. הריבית ההסכמית הינה בעלת אופי של פיצוי מוסכם ולא מצאתי עילה להפחיתו (ראו – רע"א 8429/06 הפניקס נ' המל"ל – פורסם באתר נבו).

 

14. ולבסוף, הנתבעות טוענות כי המל"ל נהג בחוסר תום לב בכך שהוא לא בדק שוב את הנפגע. טענה זו אפשרית בנסיבות מסויימות (ראו, למשל, החלטתי בת.א. 9723/05 המל"ל נ' הפניקס – פורסמה באתר נבו), אולם לא בנסיבות המקרה שלפניי, כאשר בדיקה חוזרת לא התבקשה, וכאשר ציינתי במפורש שהמל"ל כן היה מודע לעובדה שהנפגע היה, או עדיין הינו, מכור לסמים.

 

15.       אשר על כן התביעה מתקבלת ברובה, ואני פוסק כי על הנתבעות לשלם לתובע סך של 96.8% ¤ מהדרישה ששלח המל"ל, בניכוי הסכום ששולם על ידי הנתבעות בעבר, ובצירוף הריבית ההסכמית עד ליום התשלום בפועל. הנתבעות ישאו בהוצאות התובע וכמו כן ישלמו הנתבעות לתובע שכ"ט עו"ד בסך של 25,000 ¤ בצירוף מע"מ כחוק ובצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק.

ניתן היום, כ"ד באלול תשס"ט (13 בספטמבר 2009), בהעדר הצדדים

 

                                                                                

אברהם רובין, שופט

 

 

 

 


 

Source: 
http://info1.court.gov.il/Prod03\ManamHTML5.nsf/5CD855EE8BFA3512422576300061B377/$FILE/A3F60BD43975EDAD422575EA002C5DAC.html
תאריך: 
13/09/09
Case ID: 
10264_6
Case type: 
א
סיווגים
שופטים : אברהם רובין
אברהם רובין
עורכי דין : י.
י.
Powered by Drupal, an open source content management system