בתי המשפט

פסק דין

א.        כללי:

1.        עניינה של התובענה בהסכם משנת 1979 בין התובע (להלן: "המוסד" או "המל"ל") לבין חברות הביטוח, שנועד להסדיר את מערכת היחסים שבין המל"ל, המשלם גמלאות לנפגעי תאונות דרכים, מכח חוק הביטוח הלאומי לבין חברת הביטוח האחראית לפיצוי הנפגעים, מכח פוליסת ביטוח בת-תוקף (להלן: "ההסכם"). על פי הקבוע בהסכם, התחייבה חברת הביטוח בשיפוי המל"ל בשיעור קבוע ומוסכם מראש (ובענייננו, 55%) מהגמלאות, ששילם וישלם המוסד לנפגעים בתאונות דרכים במסגרת ענפיו השונים.

במקרה דנן, עולה השאלה, האם על הנתבעות לשפות את המוסד בגין קצבת נכות כללית, ששילם המל"ל וישלם המל"ל לנפגע, להלן, בתאונת דרכים, בנסיבות בהן נטען על ידן, להעדר קיומו של קשר סיבתי, בין הפגימות שמצא המל"ל, לבין התאונה, אשר מקורן בגורם אחר וללא קשר לתאונת הדרכים.

ב.        על העובדות הטענות וההליכים:

2.        ביום 23/12/1999, נפגע מר תורגמן משה (להלן: "הנפגע"), בתאונת דרכים, בהיותו נהג ברכב פרטי, אשר היה מבוטח ע"י הנתבעות, בפוליסת ביטוח בת-תוקף (להלן: "התאונה"). בעקבות התאונה, פנה הנפגע למוסד, בתביעה לנכות כללית (נספח ב' לכתב התביעה), שלאחריה, שילם המל"ל וישלם לנפגע גמלאות, לפי חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנ"ה – 1995 (להלן: "החוק"), על יסוד תביעתו והאבחון הרפואי שנקבע לו, על ידי המוסד (שם), לרבות החלטתו בדבר דרגת אי כושר בשיעור של 75% לצמיתות (נספח ד' לכתב התביעה). המוסד פנה לנתבעות, כמתחייב על פי ההסכם, בדרישה לתשלום הגמלאות, ששילם וישלם ואולם, הנתבעות שילמו למל"ל, סך של 500,000 ¤ בלבד (ס' 2 לסיכומי התובע), חרף שיעור הגמלאות ששולם ואלה שעתיד המוסד לשלם, בסך כולל של 629,324 ¤ (נספחים ה' ו-ו' לכתב התביעה), המהווים 55% מסכום הגמלאות (להלן: "התגמולים"). בהתאם לסעיף 6 להסכם, איחור בתשלום העולה על 45 יום, מזכה את המוסד בריבית, בגובה הריבית המקסימלית ובצרוף 20%. משלא שולם החוב – הוגשה התובענה. טענת הנתבעות, בתמצית, הינה כי לנפגע נגרמו בעיות נפשיות, שלא מהתאונה, כפי שניתן ללמוד מדוחות הועדות הרפואיות של המוסד ובכלל זה, ממסמך האבחון הרפואי, שנערך לו, מיום 2/7/2002, שם תיאר הנפגע, תושב העיר שדרות, את פרטי הליקויים ובכלל זה, הוסיף, כי נוסף על התאונה, "...לא מזמן נפל טיל בחצר ביה"ס של הבת שלי ומאז אני שוב במתח רב". בנסיבות אלה, נטען, כי לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין מצבו של הנפגע בתאונה לבין הנכות הרפואית שקבע לו המוסד, במסגרת וועדותיו הרפואיות. הנתבעות הוסיפו וטענו, כי נוכח ההלכה הנוהגת (רע"א 3953/01 פרלה עמר נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ פ"ד נז(4) 350) (להלן: "עניין עמר"), אין להכיר בדרגת נכות כללית, שנקבעה על ידי המוסד, אשר איננה נופלת בגדר הוראת סעיף 6 ב' לחוק הפיצויים ולעניין יסוד הקשר הסיבתי, טענה, כי על המוסד, להוכיח את דרגת הנכות, הנובעת מהתאונה, באמצעות חוות דעת מומחה רפואי, ערוכה כדין ולא ניתן לסמוך על קביעות ועדותיה השונות. בענייננו, לא הוגשה תביעת הנפגע לפיצויים, אין חוות דעת מומחה, מטעם בית המשפט, שמונה בעניינו ומשלא הוגשה חוות דעת מטעם המוסד, יש לדחות את התביעה.

3.        במהלך הדיון, ביקשו הנתבעות, לזמן לחקירה, את נציגי המל"ל, בקשר לחוות הדעת שעשו בעניינו של הנפגע. אולם, בהחלטתי מיום 16/4/09, קבעתי, כי בשים לב לטיבה של התובענה והיותה נסמכת על ההסכם, אין מקום להיזקק לחקירת רופאי המל"ל, באשר לקביעותיהם, בעניין נכותו הרפואית של הנפגע ומשכך, דחיתי את בקשתן. יחד עם זאת, הוספתי, כי אין בכך, כדי להסיר את הנטל, מכתפי המל"ל, בעניין הוכחת הקשר הסיבתי וככל שזה לא יוכח במידה הדרושה, תידחה התביעה. נוכח האמור, הוגשו סיכומי הצדדים, באשר אלה סמכו על תיק הנפגע, כפי שהתנהל במל"ל ובדרך של הגשת תעודת עובד ציבור וטענות הצדדים, שפורטו בסיכומיהם ומשאלה הוגשו – הובא התיק בפניי, למתן פסק דין, כדלקמן.

ג.         השאלה שבמחלוקת:

4.           הינה כי כן, השאלה האמיתית, היחידה, השנויה במחלוקת והדורשת הכרעה בתובענה, עניינה בשאלת הקשר הסיבתי, הרלוונטי, בין הפגימה בתחום הנפשי של הנפגע (כולה או חלקה), שהוסבה בתאונה, אם בכלל, לבין התגמולים ששילם וישלם המל"ל. ייאמר מיד כי לאחר בחינה כוללת של התיק הרפואי, של הנפגע, במל"ל, שוכנעתי, כי עלה בידי המל"ל, לבסס את יסוד הקשר הסיבתי, במידה מספקת ולהוכיח את טענתו, לקיומו של קשר סיבתי, בין התאונה לבין תשלום הגמלאות, במידה הדרושה ומשכך, יש לקבל את התביעה, במלואה.

ד.        דיון והכרעה:

5.        נדמה, כי כיום, לא יכול להיות, באמת, חולק, בדבר ההלכה הנוהגת, לעניין מעמד קביעת רופאי המל"ל, במסגרת תביעות שיפוי, המוגשות כנגד חברות הביטוח, מכוח ההסכם. כל שנדרש מהמל"ל, לביסוס תביעתו, הוא הנטל להוכיח, כי שילם לנפגע גמלאות, עקב הנכות מהתאונה וכי חברת הביטוח, הנתבעת, הינה מבטחת השימוש ברכב המעורב בתאונה (דנ"א 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נ' אררט חברה לביטוח פ"ד ס(4) 132, 143). בעניין זה, נקבע, כי המל"ל יוצא ידי חובתו, בהוכיחו, כי שילם ומשלם תגמולים לנפגע בתאונה, בהתאם לקביעה רפואית, שניתנה כדין, על ידי רופא מוסמך, או ועדה רפואית, הפועלים מכוח החוק והתקנות שהותקנו על פיו (ע"א (י-ם) 11104/07 כלל חברה לביטוח נ' המוסד לביטוח לאומי – טרם פורסם). זאת ועוד, המל"ל איננו נדרש להוכיח, את צדקת סברתו המקצועית של הגורם הרפואי, המוסמך מטעמו ולא ניתן, ברגיל, למבטחת, היתר, להביא ראיות, לסתור את קביעתו (רע"א 8244/08 מגדל חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי – פורסם בנבו – 17/3/09), עניין זה, לא מעורר קושי, שעה שתביעת השיפוי נסמכת על תאונת עבודה, שהיא גם תאונת דרכים, שכן ממילא הגמלה משולמת, רק בגין הנכות מהתאונה (ס' 120 לחוק) ומכאן, שאין צורך, להידרש לקשר הסיבתי. אולם, במקרה של נכות כללית, מקום בו הזכאות אינה מותנית בנכות מהתאונה דווקא, נדרש הוכחת יסוד הקשר הסיבתי בין תשלום הגמלאות, לתאונה. בעניין זה, נקבע, כי גובה השיפוי לו זכאי המל"ל, הינו בשיעור, המבטא את הנכות שהוסבה לנפגע בתאונה וזו בלבד (עניין עמר, לעיל, רע"א 600/04 הדר נ' מנחם שמאי – פורסם בנבו – 8/2/05,  ע"א 9663/06 (י-ם) המוסד לביטוח לאומי נ' הדר חברה לביטוח בע"מ – פורסם בנבו – 15/7/07, ע"א (י-ם) 11122/07, המוסד לביטוח לאומי נ' אריה חברה ישראלית לביטוח – פורסם בנבו – 6/2/08), שהרי "...המוסד לא רכש כל זכות שבתחלוף אלא כלפי אותו חלק בתגמולים המבטא את הזכות שהוסבה למבקשת בתאונה" (עניין עמר, שם, עמ' 358). לשון אחר, השיעור היחסי של תגמולי המל"ל הראויים בשיפוי ייקבע על פי "...התגמולים שמשקפים את דרגת הנכות שהוסבה למבקשת בתאונה" (שם, שם). לפיכך, מקום בו מעשה הנזיקין "...הסב רק מקצת מהנכות שבגינה קמה הזכאות, לנכות זו אחראי המזיק. נכות זו גודרת את זכות החזרה של המוסד אל המזיק" (שם, עמ' 359). כך בכלל וכך גם בעניין תביעות שיפוי, מכוח ההסכם (רע"א 805/08 המוסד לביטוח לאומי נ' קרנית – פורסם בנבו – 29/3/09). מכאן, עולה, כי "...כל קביעה רפואית של המוסד שאינה מתייחסת לנכות שהוסבה בתאונת הדרכים ולה בלבד, לא תוכל לשמש לשם בירור שיעור התגמולים הצריכים בניכוי, כשם שאינה משמשת כקביעה על פי דין כמשמעותה בסעיף 6 ב' לחוק" (עניין עמר, עמ' 361) ולפיכך, לא ניתן יהיה לסמוך עליה, לצורך הוכחת תביעת המל"ל ובהעדר חוות דעת אחרת, המוכיחה ומבססת את יסוד הקשר הסיבתי, דין תביעת השיפוי, להידחות. מאידך, "...כאשר מדובר בתביעת שיבוב של המל"ל כנגד המשיבות ובחוות דעת רופאי המל"ל ישנה התייחסות מבדלת למאפייני הנכות הרפואית השונים של הנפגע – הרי ששיעורם היחסי של תגמולי המל"ל יקבעו על פי שיעורי הנכות הרפואית שמקורה בתאונת הדרכים, כפי שנקבעה על ידי רופאי המל"ל (ולא כפי שנקבעה על ידי בית המשפט בתביעה של הנפגע נגד המבטחת) ויחסה לשיעור הנכות הרפואית הכוללת כפי שנקבעה על ידם" (ע"א (י-ם) 9663/06 לעיל, פיסקה 18). לשון אחר, שיעורי הנכות הרלוונטים (אלה שהוסבו בתאונה) הם  אלה שקבע המל"ל בגין הנכות שהוסבה מהתאונה, אם ניתן לזהות קביעה מבדלת של שיעורם (ע"א 387/88 אוחנונה נ' ציון חברה לביטוח בע"מ, תק-על 93(3), 535), שהרי גם "...במקום שבו מדובר בתביעה מכוח ההסכם... קביעת הוועדות הרפואיות של המל"ל, גם בתביעה לקצבת נכות כללית, מחייבת את הצדדים" (ע"א (י-ם) 6467/05 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ – טרם פורסם).

6.        נוכח האמור, אף נקבע, כי בקשת המבטחת לזימון רופאי המל"ל, לחקירה על קביעותיהם, דינה להידחות, מחמת העדר רלוונטיות (ת.א. (מחוזי י-ם) 8380/06 המוסד לביטוח לאומי נ' הדר חברה לביטוח בע"מ – פורסם בנבו – 2/6/08). אכן נכון, המבחן הוא "...הקשר הסיבתי שבין הגמלאות שמקבל המערער מהמוסד לביטוח לאומי לבין התאונה" (ע"א 4607/03 מיכאל מוזיקנט נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ פ"ד נט(2), 381, 384). הנה כי כן, על המוסד, הנטל, להוכיח את יסוד הקשר הסיבתי וכל אימת שמסמכי הועדות הרפואיות מכילים תשתית מספקת, לגזירת מסקנה, בדבר קיומו של קשר סיבתי, נהנים הם, מעדיפות, על פני כל ראיה אחרת (ע"א (י-ם) 2053/08 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ – פורסם בנבו – 17/8/08, בר"ע (י-ם) 436/08 מגדל חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי – פורסם בנבו – 11/5/09).  ודוק – "...אף שהמל"ל רשאי להסתפק במסמכי הוועדות הרפואיות לצורך הוכחתו של קשר סיבתי, הוא אינו חייב לעשות כן והוא רשאי להציג בפני בית המשפט גם ראיות אחרות להוכחת הקשר הסיבתי שבין התאונה לבין הנכות, בכלל זה חוות דעת רפואיות" (ע"א (י-ם) 11122/07, לעיל – פיסקה 7 והפסיקה המובאת שם, ע"א 11316/07 (י-ם) אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי – פורסם בנבו – 9/8/09).

יחד עם זאת, יתכנו מקרים נדירים, בהם יסטה בית המשפט, מקביעת רופאי המל"ל, למשל, מקום בו הוכח, כי רופאי המל"ל, התעלמו באופן בוטה, מנתונים ועובדות רלוונטיות, עד כי התנהלותם, גובלת בחוסר תום לב (ע"א (י-ם) 11316/07, לעיל). מקרים מעין אלה, מחייבים הרמת נטל נכבד למדי, אשר כפי שיובא להלן, לא הורם כלל, בענייננו.

ה.        מן הכלל אל הפרט:

7.        בענייננו, מבקש המל"ל, להוכיח את יסוד הקשר הסיבתי, בין פגימותיו של הנפגע, לבין התאונה, על בסיס מסמכי וועדותיו, לרבות חוות דעת רפואית. אין חולק, כי לנפגע נקבעו נכויות, בשלושה סעיפי ליקוי: בגין כאבי צוואר, כאבי גב ו- PTSD. מבדיקת עניינו של הנפגע, מתיק נכות כללית, כפי שהוגש, בדרך של תעודת עובד הציבור, ניתן ללמוד בעליל, כי עמדו בפני הוועדות, מסמכים רפואיים, לגבי טיפוליו של הנפגע, בתחום האורטופדי וכן בדבר הטיפולים הפסיכיאטרים שקיבל, במסגרת המרפאה לבריאות הנפש, בעיר שדרות. אם כן, רופאי המל"ל היו מודעים לאירוע הנטען, של הנפגע, בדבר נפילת טיל בחצר בית הספר, אשר לטענתו, השפיע על מצבו. חרף זאת, בסופו של יום, התרשמו וועדות המל"ל, כי נכותו של הנפגע, גם בתחום האורטופדי וגם בתחום הפסיכיאטרי, הינם תוצאה של התאונה. הועדה מצאה לנכון, לקבוע לנפגע, נכויות בתחומים אלה, ברצף, ממועד התאונה, תחילה, באופן זמני ובהמשך, לצמיתות. באבחון רפואי ראשון, שנערך לנפגע, מיום 4/6/2002, קבעה הועדה, את נכויותיו של הנפגע, ממועד התאונה ועד ליום 31/12/2002, בתחומים כדלקמן: 10% בגין פגיעה בגב, 10% בגין פגיעה בצוואר ו- 40% בגין PTSD. הנפגע הופנה לבדיקת רופא מומחה בתחום האורטופדי ומחוות דעתו, ניתן ללמוד, כי המומחה קשר את הליקויים שמצא, לתאונה. בפני הועדה עמדו מסמכים רפואיים מבית חולים ברזילי, מהם עולה, כי תלונותיו של הנפגע, על הפרעות בגב ובצוואר, החלו בסמוך לאחר התאונה. כמו כן, עמד בפניה, מסמך רפואי, ממרכז קהילתי לבריאות הנפש בשדרות, שבגדרו אף צויין, כי התובע עבר תאונה ובגינה, סובל מליקויים ומגבלות, בתחום הנפשי. מכאן, אין ממש, בטענות הנתבעות, בסיכומיהן, לפיה, יש ליתן משקל למועד קביעת נכות הצמיתה (מיום 1/1/2003), מקום בו התאונה התרחשה ביום 23/12/1999, שהרי המל"ל קבע לנפגע, נכות זמנית ממועד התאונה. על יסוד האמור, הגיעה הועדה למסקנה, כי הנפגע, סובל מ- PTSD. גם ההחלטה בעניין דרגת אי הכושר, מיום 5/9/2002, נמצא, כי בשל מצב פוסט-טראומתי, כאבי צוואר וגב תחתון, יש ליתן לנפגע, 75% מיום 1/1/2000 ועד ליום 1/1/2003. באבחון רפואי שנערך ביום 25/11/2002 ונוכח תלונות הנפגע, בין היתר, על נפילת טיל בחצר בית הספר, מצאה הועדה, כי "קיימת חרדה ופלש-בק מהתאונה". בפני הועדה עמדו מסמכים רפואיים נוספים, ממרפאה לבריאות הנפש, בשדרות ועל פיהם, צויין, כי הנפגע היה מעורב בתאונת דרכים וסובל מליקויים שונים, לאחריה וחרף תלונתו של הנפגע, בדבר נפילת טיל בחצר בית הספר, לא התרשמה הועדה, כי מצבו הוחמר ואף חזרה וקבעה לו נכות, בשיעור של 40%, ברצף, מיום 1/1/2003 ולצמיתות. בעקבות כך, ניתנה החלטה, בעניין דרגת אי כושר, לפיה, נעדר הנפגע מכושרו לעבוד, בשיעור של 75%. על סוד כל אלה, מצא המוסד, כי הנפגע זכאי לגמלאות ובשל נכותו מהתאונה.

8.      כללם של דברים, המוסד עמד בנטל המוטל עליו, להוכחת יסוד הקשר הסיבתי, בין הפגימות שמצא לנפגע, לבין תשלום הגמלאות ולא נמצא, כי נפל פגם, בהתנהלותו וממילא לא נטען לחוסר תום לב, בהתנהגותו ומכאן, כי  הוכיח את תביעתו, במידה הדרושה ומשכך, זכאי לשיבוב מלוא הגמלאות.

לסיום, יפים הדברים שנאמרו בעניין הדומה לענייננו. אמת, "...אין במסמכי המשיב (המל"ל – מ.ב.), קביעה מפורשות, בדבר קיומו של קשר סיבתי, בין הנכויות השונות שנקבעו לבין תאונת הדרכים ואולם, מסקנה כזו, עולה במישרין מתוך הנתונים המצויים בתיק. שלא כסברת ב"כ המערערות (הנתבעות – מ.ב.) דבר קיומו של הקשר הסיבתי איננו נלמד רק מתוך תלונותיה של הנפגעת (הנפגע – מ.ב.) לפני הוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי, אלא גם מחוות הדעת של הרופאים השונים אשר בדקו אותה... בנסיבות אלה נראה לנו כי נסיונן של ב"כ המערערות לייחס את מצבה הרפואי הכולל של הנפגעת לאחר התאונה למחלוקת או לאירועים שחוותה עובר לתאונה הוא בגדר השערה בעלמא... במצב דברים זה ובהעדר נתונים מבוררים אשר יובילו למסקנה אחרת... הוכח הקשר הסיבתי..." (ע"א (י-ם) 11104/07, לעיל).

ו.         סוף דבר:

10.       הנני מחייב את הנתבעות לשלם לתובע יחד ולחוד סך של 629,324 ¤, בצירוף ריבית פיגורים הקבועה בהסכם מיום 26/11/2006 ועד לתשלום בפועל. מסכום זה, ינוכה הסכום ששולם על ידי הנתבעות, במועד ובשיעור שהכיר המל"ל, בסיכומיו ובניכוי הריבית, כמתחייב, ממועד התשלום, כאמור.

11.                   בנסיבות הענין, משלא נשמעו ראיות בתובענה ובשים לב לתשלום החלקי ששולם ושיעורו, יישאו הנתבעות, בהוצאות התובע ובשכר טרחת עוה"ד, בסך של 10,000 ¤, בצירוף מע"מ כחוק.

ניתן היום כ"ג בתשרי, תש"ע (11 באוקטובר 2009) בהעדר הצדדים