סופר נ. אי.אי.גי.חב` לביטוח


 

   

 

בתי-המשפט






 

א  008411/07

בבית משפט השלום בירושלים


 

11/11/2009

 תאריך:

כבוד השופט רם וינוגרד

בפני:

 

 

 














 

סופר יעל

בעניין:

 

התובעת

עו"ד אביבה רפ

ע"י ב"כ


 


 

נ  ג  ד


 


 

אי.אי.גי. חברה לביטוח בע"מ


 

 

הנתבעת

עו"ד אלי לוי

ע"י ב"כ


 


 

 


פסק דין

 

לתובעת הוצאה על ידי הנתבעת פוליסה הכוללת, בין היתר, כיסוי ביטוחי המעניק פיצוי עבור אשפוז בעקבות תאונה ופיצוי עבור "שברים וכוויות". התובעת נפגעה ביום 27.10.05 בארוע שאין מחלוקת כי הוא עונה להגדרת "תאונה" בפוליסה, ושברה את צוואר הירך. לטענתה על הנתבעת לפצותה בסכום העולה כדי מלוא הסכום הנקוב ברשימת הפוליסה כסכום הכיסוי עבור "שברים וכוויות", קרי: סך של 31,022 נכון למועד הארוע, ובגין 54 ימי אשפוז (56 ימי אשפוז בניכוי שני "ימי המתנה") כאשר עבור כל יום אשפוז ישולם סכום של 310 ¤ לפי הפוליסה. יובהר שהתובעת לא הסבירה, בכל שלב שהוא, מדוע הועמד סכום התביעה על 31,000 ¤ בלבד ומדוע שולמה אגרה בהתאם לסכום זה.

 

הנתבעת טענה בכתב הגנתה כי "הזכאות לפיצוי הינה ע"פ תנאי הפוליסה בלבד" (סעיף 3 לכתב ההגנה), והאריכה לטעון בנוגע לבטלות הפוליסה בשל העובדה שהתובעת טענה עובר לכריתת חוזה הביטוח שאינה סובלת מאוסטאופורוזיס, על אף שסבלה מתופעה זו. במהלך הדיונים בתובענה שבה בה הנתבעת מטענה זו, ככל הנראה הן לנוכח פרשנות אפשרית של הפוליסה (ראו ההחלטות מיום 22.10.08, מיום 10.11.08 ומיום 12.1.09) והן על רקע בעיה טכנית שמנעה את הצגת הקלטת ובה תמליל השיחה טלפונית במסגרתה השיבה התובעת את אשר השיבה. עם זאת טענה הנתבעת שהתובעת זכאית לפיצוי בסכום העולה כדי 35% בלבד מסכום הכיסוי המלא לפיצוי תחת הכיסוי ל"שברים וכוויות", בהתאם לטבלה שבהגדרות שבחוברת הפוליסה; וכי אין היא זכאית לפיצוי מעבר לתקופת האשפוז בהדסה (שבעה ימים, בניכוי שני ימי ההמתנה), מאחר והמוסד אליו הועברה לאחר מכן אינו עונה להגדרת "בית חולים" בפוליסה. הסכום עבור האישפוז שולם בהמחאה שנשלחה ישירות לתובעת ביום 15.8.06, ואילו הפיצוי עבור השבר ברגל, בצירוף שכ"ט, שולם רק בתחילת אוקטובר 2009 (לאחר שהמחאה שנשלחה חודשים מספר קודם לכן שבה מסיבות טכניות). לשיטת הנתבעת – יצאה היא ידי חובתה בתשלום סכומים אלה.

 

יובהר שהתובעת טענה עד לדיון היום כי השבר שנגרם לה הוא שבר באגן. על אף העולה מהתיעוד הרפואי ולמרות הדברים הברורים שנרשמו בחוות-דעת המומחה מטעם הנתבעת, לא שבה בה התובעת מטענותיה בעניין זה עד לשלב הסיכומים. מכל מקום, הטענה לפיה מדובר בשבר באגן אינה נטענת עוד. כאמור, גם טענות הנתבעת לפיהן לא זכאית התובעת לפיצוי כלשהו בשל מסירת מידע מוטעה ומטעה, ירדו מן הפרק. מחלוקתם של הצדדים כיום אינה אלא בשאלה אם זכאית התובעת לפיצוי בהתאם להגדרות שבחוברת הפוליסה, או שמא לסכום המלא של הכיסוי הביטוחי שנרשם ברשימה שהומצאה לתובעת לטענתה.

 

בטרם ידונו השאלות לגופן יוסרו מן הדרך הטענות של שני הצדדים גם יחד בנוגע להרחבות חזית. הנתבעת טענה כי טענת התובעת כאילו לא נמסרה לה חוברת הפוליסה היא בגדר הרחבת חזית, וכך גם נסיון הסתמכותה (בסיכומים) על דברים שנאמרו לכאורה בשיחה עם המוכרנית במהלך כריתת הסכם הביטוח. התובעת טוענת שההסתמכות על ההגדרות בחוברת הפוליסה היא בגדר הרחבת חזית, וכי החוברת כלל לא הוצגה בפניה עד לשלב הסיכומים. דין מרבית טענות אלה להידחות, כפי שיובהר להלן:

 

א.     אף שהתובעת לא העלתה את הטענה בעניין מסירת הפוליסה בכתב התביעה, הרי שהדברים הועלו מייד לאחר ההחלטה הראשונה שניתנה במסגרת התובענה, ביום 3.9.08, במסגרתה התבקשה התובעת לצרף את הפוליסה שהיתה אמורה להיות מצורפת כנספח א' לכתב התביעה. התובעת צירפה עמוד אחד, של רשימת ביטוח, וטענה כי "אלה המסמכים היחידים שקיבלה התובעת כשהצטרפה לחברת הביטוח אי.אי.ג'י" (הודעה מיום 14.9.08). ממילא "הורחבה החזית" כבר באותה עת, והדיון בתובענה התנהל כולו על רקע טענות אלה. עניין אחר שיש ליתן לו את הדעת הוא העובדה שהמסמך שצירפה התובעת אינו יכול להיות המסמך שקיבלה בעת ההצטרפות לביטוח. עניין זה ידון במקומו.

 

ב.      יש מקום לקבל את הטענה בעניין ההסתמכות בסיכומים על התמליל, מאחר וזה לא הוגש כראייה. אעיר שגם לגוף העניין אין בהסתמכות על התמליל כדי להעלות או להוריד. לו היה מתקבל התמליל כראייה יתכן שהיה בכך כדי להביא דווקא לדחיית התביעה, ולפיכך לא נראה שיש מקום להסתמכות סלקטיבית על התמליל. גם הדברים שנאמרו בשיחה אין בהם כדי להוציא מהמסקנה כי הפיצוי ייעשה בהתאם להוראות הפוליסה.

 

ג.       אין ממש בטענות בעניין הרחבת החזית המיוחסת לנתבעת. כאמור, הנתבעת טענה במפורש בסעיף 3 לכתב הגנתה כי "הזכאות לפיצוי הינה ע"פ תנאי הפוליסה בלבד". הטענות שנותרו במחלוקת כיום סובבות כולן את האמור בתנאי הפוליסה, וממילא כלולות הן בכתב ההגנה.

 

ד.      חוברת הפוליסה הוגשה, לנוכח החלטות בית המשפט, כבר ביום 9.11.08. ההחלטה שניתנה ביום 10.11.08 התייחסה לפרשנות המונחים שבפוליסה, והדיון שהתקיים ביום 22.2.09, בנוכחות באי-כוח הצדדים, סבב את פרשנות תניות הפוליסה, כאשר במהלכו שבה ב"כ התובעת וטענה כי חוברת הפוליסה לא הומצאה לתובעת. החוברת הוגשה במסגרת ראיות הנתבעת, אך כאמור הוצגה בפני בית המשפט ובפני הצד שכנגד חודשים ארוכים קודם לכן. ממילא אין מקום לטענה כאילו לא הומצאה החוברת מבעוד מועד.

 

דיון

            1. האם מחוייבת התובעת לתנאים שבחוברת הפוליסה

            א. האם קיבלה התובעת את חוברת הפוליסה?

ברשימת הפוליסה שהציגה התובעת (התובעת לא צירפה את הרשימה לתצהירה, אולם זו צורפה להודעה מיום 14.9.08 והוגשה כחלק מראיות הנתבעת) מופיעה רשימת כיסויים ביטוחיים. בין היתר נרשם "אשפוז יומי תאונה" ובצדו סכום של "310 ¤", וכן "שברים וכוויות" ולצדם הסכום "31,022 ¤". רשימת הפוליסה, המשתרעת על עמוד אחד בלבד, פותחת בהצהרה שהביטוח נעשה "בהתאם לתנאים הכלליים והמיוחדים המפורטים בפוליסה על נספחיה, המהווים חלק בלתי נפרד מהפוליסה, לשלם למוטב את הסכומים המגיעים לפי תנאי הפוליסה". מייד מתחת לרישום הסכומים נאמר כי "ההגדרות והתנאים המלאים והמחייבים מפורטים בפוליסה המצורפת". מכאן שמהרשימה עצמה ניתן ללמוד כי האמור בה אינו חזות הכל, והוא כפוף "לתנאים הכללים והמיוחדים המפורטים בפוליסה על נספחיה" וכן "להגדרות ולתנאים המלאים והמחייבים" שמפורטים בפוליסה.

 

התובעת טענה שלא קיבלה את חוברת הפוליסה. לעניין זה ציינה בסעיף 8 לתצהירה "כי כלל לא קיבלתי את הפוליסה שצירפה הנתבעת אלא את הדף שצירפתי". כאמור, בהודעה מיום 14.9.08 טענה התובעת כי רשימה זו היא המסמך היחיד שקיבלה כשהצטרפה לביטוח. טענה זו אינה מתיישבת עם המסמך. המסמך שצורף והוגש הוא מסמך שנערך ביום 18.10.06, ועניינו בתוספת לפוליסה מיום 1.1.06. "מדד הבסיס" המופיע במסמך שצורף, שכל הסכומים המופיעים ברשימה צמודים לו,  הוא 448.8686, שהוא מדד חודש נובמבר 2005. ממילא ברור שלא יתכן כי מדובר בפוליסה שהוצאה לתובעת בחודש אוקטובר 2003, ובוודאי שלא מדובר במסמך שנמסר לה עם הצטרפותה לביטוח בשנת 2003. המסקנה המתבקשת היא שהתובעת לא איתרה את המסמך שנשלח לה (עניין שניתן למצוא לו תימוכין בדברים שנאמרו בדיון היום), ומכאן נובעת גם הטענה, במחשבה שלאחר מעשה, כי לא קיבלה את חוברת הפוליסה.

 

בנסיבות אלה, כאשר התובעת אינה מציגה את רשימת הפוליסה שנשלחה לה, ואין בידה לאתרה, קיים קושי רב בקבלת הטענה לפיה לא קיבלה את חוברת הפוליסה אך קיבלה את רשימת הפוליסה. לפיכך נראה שאין מקום לאמץ את טענתה בעניין קבלת הפוליסה, ויש לקבוע כי נמסרו לה הרשימה יחד עם הפוליסה, כפי שגם נאמר ברשימה ("ההגדרות והתנאים המלאים והמחייבים מפורטים בפוליסה המצורפת").

 

ב. היש נפקות לשאלה אם קיבלה התובעת את חוברת הפוליסה?

מסיכומי התובעת לא ניתן היה לדלות במפורש את הבסיס המשפטי לטענה לפיה מנועה הנתבעת מלהסתמך על תנאי הפוליסה המפורטים בחוברת. דומה שאמירה כללית זו מכוונת להוראת סעיף 2(א) לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן: "חוק חוזה הביטוח" או "החוק"). סעיף 2(א) לחוק קובע כי "נכרת חוזה ביטוח, על המבטח למסור למבוטח מסמך חתום בידי המבטח המפרט את זכויות הצדדים וחיוביהם (להלן - פוליסה), זולת אם נהוג באותו סוג ביטוח שלא להוציא פוליסה". הסעיף אינו מפרט את הסנקציה המוטלת על מבטחת החודלת מלנהוג על פי הוראה זו, וזאת בשונה מלשון סעיף 2(א) להצעת חוק חוזה הביטוח, שם נקבע בסיפא לסעיף המוצע כי "אין המבטח זכאי להסתמך על תנאי שבחוזה כל עוד לא נמסרה הפוליסה למבוטח ולא על תנאי שלא פורט בפוליסה" (ה"ח 1209, תשל"ח, 20). השוני בלשון מוביל למסקנה לכאורית לפיה לא מוטלת על המבטחת סנקציה בגין אי מסירת הפוליסה (השוו שחר ולר חוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 (א' זמיר, א"מ ראבילו, ג' שלו עורכים; תשס"ה) 220; להלן: "ולר"). תוצאה אפשרית של אי עמידה בתנאי סעיף 2(א) לחוק היא שהמבטח לא יוכל להסתמך על הסייגים שבפוליסה (ירון אליאס דיני ביטוח (התשס"ב) 340-341; להלן: "אליאס"; המחבר מסתמך על דברי כבוד הנשיא שמגר בע"א 4819/92 אליהו נ' ישר, פ"ד מט(2) 749, 764ז-765א (1995); להלן: "הילכת ישר". אמירה זו ניתן אולי להבין על רקע אי הוכחת התקיימות התנאים שבסעיף 2(ב) לחוק חוזה הביטוח באותו עניין, כפי שנאמר בעמ' 765א לפסק-הדין, ומתוך השוואה להערה שבעמ' 775ב לפסק-הדין).

 

 מכל מקום, ההנחה שאי קיום הוראות סעיף 2(א) לחוק מובילה למסקנה המיידית שהמבטחת מנועה מלהסתמך על סייג כלשהו בפוליסה אינה עולה בקנה אחד עם ההליך החקיקתי (השוני בניסוח בין הצעת החוק להוראות החוק) ועם ההוראה המשלימה לסעיף 2(א) לחוק, היא הוראת סעיף 2(ב) לחוק, שאינה מחילה סנקציה זו. היחס בין הוראת סעיף 2 לחוק ובין הוראת סעיף 3 לחוק, המונעת הסתמכות על סייג שלא פורט, מעוררת קשיים של ממש, שאין זה המקום להידרש להם (השוו גם הערת הנשיא שמגר בהילכת ישר, בעמ' 775ב).

 

לכל אלה יש להוסיף כי במקרה דנא לא מדובר כלל בתחולתם של סייגים לביטוח, אלא בהגדרות של מקרה הביטוח. זכאות המבוטח נובעת מההגדרה הספציפית שבהסכם, וכל עוד אין מדובר בסייג, נראה שאין מקום לשלילה של תחולת ההגדרה גם במקום בו לא נמסרה הפוליסה למבוטח (לעניין זה ראו בהילכת ישר, בעמ' 765א, וההסתייגות דלעיל).

 

גם לגוף העניין לא נראה שהתובעת יכולה להיבנות מטענה מעין זו. רשימת הפוליסה, שהיא קצרה ביותר, מבהירה פעמיים שהכיסויים הכלולים בה כפופים לפוליסה, להגדרותיה ותנאיה, כפי שאלה מפורטים בנספחים וב"פוליסה המצורפת". מכאן שעובדת קיומם של תנאים והגדרות היתה ברורה וידועה מרגע קבלת רשימת הפוליסה, אף אם זו נמסרה לתובעת לבדה וללא החוברת (עניין שלא הוכח, כפי שהובהר לעיל). בנסיבות מעין אלה אין מקום לקבלת טענת התובעת לפיה לא היתה מודעת לתוכן התנאים.

 

מעבר לנדרש אעיר כי קיים קושי בקבלת הטענה לפיה התובעת אמורה היתה להבין מרשימת הפוליסה שכל שבר וכל כווייה מזכים במלוא הפיצוי. על פי גישה זו זכאי המבוטח לפיצוי של 31,022 ¤ בין אם נגרמה לו כווייה בקוטר של סנטימטר בודד ובין אם איתרע מזלו ו- 80% משטח גופו כוסה בכוויות. על פי אותה פרשנות יחול פיצוי זהה על שבר של פרק אצבע כזה או אחר ועל שורה של שברים בחוליות או על שבר מורכב באגן. הנחה מעין אומנם אינה בלתי אפשרית, אך ספק רב אם היא הגיונית.

 

בשולי הדברים אעיר שהכלל הוא כי מבוטח מן השורה מסוגל, יכול וצריך  לקרוא את הפוליסה בעצמו (ע"א 682/82 בן אריה נ' סהר, פ"ד לז(3) 589, 599 (1983); נראה שאת האמירה בהילכת ישר, בעמ' 776ג, לפיה על המבטח "לוודא שלקוחו אכן טרח" לעיין בפוליסה, יש לקרוא על בסיס אי התקיימות תנאי סעיף 3 באותו עניין ולא ככלל גורף המאיין מכל וכל את חובת המבוטח לקרוא את הפוליסה).  במקרה דנא מדובר בפוליסה לא מורכבת, הכוללת הגדרות ברורות של כל אחד ממקרי הביטוח. ממילא לא היה קיים כל קושי בהבנת היקף הכיסוי, לו היתה התובעת מעיינת בפוליסה.

 

לפיכך הגעתי לכלל מסקנה כי אף אם היה עולה בידי התובעת להוכיח שלא קיבלה את חוברת הפוליסה, עניין בו כשלה, לא היה בכך כדי למנוע את תחולת הגדרות הפוליסה על נסיבות העניין.

 

2. הזכאות על פי הפוליסה על פי הטבלה שבעמוד 4 לרשימת הפוליסה (סעיף 2 לפרק א' לחלק הדן ב"שברים וכוויות עקב תאונה") זכאי המבוטח לפיצוי בשיעור 35% מהסכום הנקוב ברשימת הפוליסה (ב"מפרט") בגין שבר ברגל. מאחר ואין עוד מחלוקת שהשבר שנגרם לתובעת הוא ברגל, ולא באגן (שבר באגן מזכה ב- 100% מסכום הביטוח הנקוב ברשימה), זכאית התובעת רק ל- 35% מהסכום הנקוב ברשימת הפוליסה.

 

התובעת שוחררה מבית החולים הדסה לאחר שבעה ימי אשפוז, והועברה למוסד הרפואי "הוד אדומים", שם שהתה עד ליום 19.12.05 במחלקה "תת חריפה". לטענת הנתבעת מוסד זה אינו עונה להגדרת "בית חולים" בפוליסה. סעיף 1 לפרק העוסק ב"פיצוי יומי בגין אשפוז בבית חולים עקב התאונה" (עמ' 6 לפוליסה) מגדיר את המונח "בית חולים" לצורך מתן הפיצוי כמוסד "המתאים לכל הדרישות הבאות". בין יתר הדרישות מפורטות הדרישות "4. ברשותו ציוד עבור אבחון וטיפולים כירורגיים לרבות מתקני רנטגן ומתקני חדר ניתוח" וכן "5. אינו מהווה ביסודו מרפאה, מוסד סיעודי, בית הבראה...". מתעודת עובד הציבור שניתנה מטעם מנהל המוסד הרפואי אליו הועברה התובעת, שכונה בשעתו "הוד אדומים" והמכונה כיום "עמל ירושלים – מרכז גריאטרי" (כעולה מכותרת המסמך) השיב עורך התעודה בשלילה לשאלה אם מתקיימים במוסד התנאים שבסעיף 4. הוא הבהיר שהמוסד אינו עוסק בכירורגיה. הוא הוסיף והשיב שהמוסד מהווה "בית חולים סיעודי, סיעוד מורכב וגריאטריה תת חריפה". אף שניתן לראות פנים לכאן ולכאן בשאלה אם מהאמירה "בית חולים סיעודי" ניתן ללמוד כי מדובר במוסד שהוא "ביסודו... מוסד סיעודי", הרי שדי באישור לפיו אין במוסד "ציוד עבור אבחון וטיפולים כירורגיים לרבות מתקני רנטגן ומתקני חדר ניתוח" כדי להביא למסקנה לפיה אין הוא נכלל בהגדרת "בית חולים" בפוליסה. לפיכך יש לקבוע שבדין לא שולם לתובעת הפיצוי בגין תקופת שהותה במוסד הסיעודי-הגריאטרי.

 

העולה מכל האמור לעיל הוא שהוטל על הנתבעת לשלם לתובעת פיצוי לפי 35% מסכום הכיסוי בגין "שברים וכוויות" ופיצוי עבור חמישה ימי אשפוז (7 ימים בניכוי שני ימי המתנה). מכאן שבגין השבר היה על הנתבעת לשלם סכום של 13,923 ¤ נכון להיום (הסכום כולל הפרשי הצמדה וריבית לחלק היחסי מהסכום של 31,022 ¤ מיום קרות הארוע, כפי שדרשה ב"כ התובעת בסיכומיה, ועד היום), ואילו בפועל שולם סכום של 13,525 ¤ בלבד. כמו כן היה על הנתבעת לשלם לתובעת סכום של 1,582 ¤ בגין ימי האשפוז נכון למועד בו בוצע התשלום (ביום 15.8.06, ובהנחה כי הסכום כולל הצמדה בלבד) אך שולם סכום של 1,570 ¤ בלבד. ההפרשים שנותרו לתשלום הם בסכום של 525 ¤ (סכום זה כולל הפרשי הצמדה וריבית עד ליום מתן פסק-הדין).

 

התובעת לא העלתה בכתב התביעה או בסיכומיה טענה בעניין תחולת סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, ובדין לא עשתה כן. בהפעלת חיוב חריג זה יש לבחון את השאלה אם בבסיס סירוב הנתבעת עמדו שיקולים עובדתיים או משפטיים מובהקים שבהתקיימם אין מקום לקביעה כי מדובר במחלוקת שלא בתום לב (הילכת ישר, בעמ' 777; ולר, בעמ' 644 ובה"ש 53; אליאס, בעמ' 276). מאחר ועל פני הדברים היתה במקרה דנא עילה לכאורית לדחיית הדרישה מכל וכל (בשל אי מסירת המידע בנוגע לאוסטאופורוזיס), לא היה מקום לטענה, שכאמור כלל לא נטענה.

 

סוף דבר

לנוכח כל האמור לעיל תשלם הנתבעת לתובעת סכום של 525 ¤. מאחר ושכ"ט עו"ד שולם על מרבית הסכום (אך לא על ימי האשפוז), והיות ונגרם לנתבעת חסרון כיס משמעותי בעקבות אי התייצבות התובעת לישיבת ההוכחות שנקבעה ליום 18.6.09, בשל טעות שבתום לב של באת-כוחה, כמו גם לנוכח החקירה המיותרת של המומחה בדיון היום, איני עושה צו להוצאות. כל צד ישא בהוצאותיו (ובכלל זה תשא התובעת באגרה ששולמה ובמחציתה השניה שטרם שולמה) ובשכ"ט עורכי-דינו. יוער שהתובעת לא שילמה את המחצית השניה של האגרה, ועליה לעשות כן.

 

20.  התשלום יבוצע בתוך 30 יום, שאם לא כן הוא ישא הפרשי הצמדה וריבית כדין מהיום ועד ליום התשלום בפועל.


 

 

המזכירות תשלח העתק מפסק-הדין לצדדים.

 

ניתן היום, כ"ד בחשון תש"ע (11 בנובמבר 2009), בהעדר הצדדים.

 

                                                                                                       __________________

                                                                                                             רם וינוגרד, שופט

Source: 
http://info1.court.gov.il/Prod03\ManamHTML5.nsf/E013A07882FE67B24225766B0052F5B2/$FILE/CCDB2005878CBD2E4225766B002F7F55.html
תאריך: 
11/11/09
Case ID: 
8411_7
Case type: 
א
סיווגים
שופטים : מסיכומי התובעת לא ניתן היה לדלות במפורש את הבסיס המשפטי לטענה לפיה מנועה הנתבעת מלהסתמך על תנאי הפוליסה המפורטים בחוברת. דומה שאמירה כללית זו מכוונת להוראת סעיף 2(א) לחוק חוזה הביטוח
מסיכומי התובעת לא ניתן היה לדלות במפורש את הבסיס המשפטי לטענה לפיה מנועה הנתבעת מלהסתמך על תנאי הפוליסה המפורטים בחוברת. דומה שאמירה כללית זו מכוונת להוראת סעיף 2(א) לחוק חוזה הביטוח
עורכי דין : אביבה רפ אלי לוי
אביבה רפ
אלי לוי
Powered by Drupal, an open source content management system