המוסד לבטוח נ. נגה חב' לביטוח


 

   

בתי המשפט






 

א  008773/07

בבית משפט השלום בירושלים

04/02/2010

תאריך:

כב' השופטת עירית כהן

בפני:

 

 














 

המוסד לבטוח לאומי

בעניין:

התובע

ברזילי ישראל

ע"י ב"כ עו"ד


 


 

נ  ג  ד


 


 

1 . נגה חב' לביטוח בע"מ

2 . אבנר איגוד לביטוח נפגעי רכב בע"מ


 

הנתבעים

עבדי משה

ע"י ב"כ עו"ד


 


 


פסק דין

 

1.            התביעה נשוא תיק זה היא תביעת שיבוב שהגיש המוסד לביטוח לאומי בגין גמלאות שהוא משלם לפלוני (להלן: "הנפגע") אשר נפצע בתאונת דרכים שאירעה ביום 15.8.00.

2.            התביעה מבוססת על ההסכם שנחתם בין הצדדים בסוף שנת 1978 והבהרות נוספות שהוסכמו בין הצדדים.

3.            המחלוקת בין הצדדים נוגעת לקשר הסיבתי בין הגמלאות המשולמות ובין התאונה.

4.            אקדים ואציין כי הנפגע הגיש תביעות הן במסגרת נכות בעבודה והן במסגרת נכות כללית.

ההליכים במוסד לביטוח לאומי

5.            התאונה הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה. במקביל להליכים במסגרת ענף נפגעי עבודה הגיש הנפגע גם תביעה לנכות כללית.

6.            אתייחס להלן להליכים העיקריים שהתקיימו במסגרת שתי התביעות.

7.            במסגרת ענף נפגעי עבודה נבדק הנפגע על ידי מספר ועדות, כולל ועדות ערר. כמו כן הגיש הנפגע תביעות לבית הדין לעבודה.

ועדה רפואית לעררים בענף נפגעי עבודה מיום 19.1.05

ביום 19.1.05 נקבעו לנפגע נכויות כמפורט להלן:

צוואר 10%  (20% בניכוי מצב קודם).

נכות נפשית 0%.

 

החלטה במסגרת נכות כללית מיום 28.11.05

ביום 28.11.05 נקבעו לנפגע במסגרת נכות כללית הנכויות הבאות:

הגבלה קשה בתנועות הצוואר – 30%

הגבלה קלה בתנועות גב תחתון – 10%

CTS קל דו צדדי – 10%

נכות נפשית – 20%

סוכרת - 10%

נכות רפואית משוקללת (לנכות) 60%.

 

ועדה רפואית לעררים בענף נפגעי עבודה מיום 11.7.07

ביום 11.7.07 בעקבות פסק דין של בית הדין לעבודה מיום 7.8.06 נקבעו לנפגע נכויות כמפורט להלן:

צוואר 10%  (20% בניכוי מצב קודם).

נכות נפשית 10% (20% לאחר ניכוי מצב קודם).

8.            לאחר ערעור נוסף לבית הדין ופסק דין מיום 5.11.07 נקבעו לנפגע ביום 14.5.08  הנכויות הבאות במסגרת נכות בעבודה:

ועדה רפואית לעררים במסגרת נכות בעבודה מיום 14.5.08

20% בתחום הנפשי.

בתחום האורטופדיה 10% (20% לאחר ניכוי מצב קודם).

סה"כ 28% נכות.

לאחר הפעלת תקנה 15 במלואה נקבעה לנפגע נכות צמיתה בגובה 42%.

9.            הנפגע התבקש לבחור בין שתי הקצבאות. מתעודת עובד הציבור מיום 5.5.09 שהוגשה במסגרת ראיות התובע עולה כי: "הנפגע לא נתן מענה לענין הבחירה בין נ. עבודה לנכות כללית ולכן משתלמת קצבת נכות שהיא הגבוהה ביניהן"

10.        בתביעה דורש המוסד לביטוח לאומי שיפוי בגין גמלאות נכות בעבודה ששולמו, גמלאות נכות כללית ששולמו וגמלאות נכות שישולמו בעתיד, כאשר הן מהוונות.

הקצבאות ששולמו במסגרת נפגעי עבודה

11.        לטענת התובע, אין מחלוקת כי קיים קשר סיבתי בין הגמלאות ששולמו בענף נפגעי עבודה ובין התאונה.

12.        מטיעוני הנתבעים עולה כי גם הם אינם חולקים על חבותם בכל הנוגע לגמלאות ששולמו במסגרת נפגעי עבודה.

הקצבאות ששולמו במסגרת נכות כללית

13.        לטענת התובע, כל הנכויות שנקבעו במסגרת נכות כללית, למעט הסוכרת, קשורות קשר סיבתי מובהק לתאונה. לטענתו, הנתבעים לא הביאו ראיות ודי בכך כדי להכיר בכל הנכויות, למעט הסוכרת, כקשורות לתאונה.

14.        ב"כ המוסד לביטוח לאומי ער לכך כי הועדות הרפואיות בענף נפגעי עבודה קבעו כי מחצית מהנכות הצוואר אינה קשורה לתאונה וטוען כי היה ותתקבל טענה זו, יש להעדיף את הקביעה במסגרת נכות כללית בנוגע לגובה הנכות.

15.        לטענת הנתבעים, דוחות הועדות הרפואיות שבדקו את הנפגע במסגרת תביעתו לנכות כללית אינם קבילים כראיה לקיומה של נכות, ובכל מקרה, בנסיבות שתוארו לעיל, אין בהם כדי להוכיח את  הקשר הסיבתי בין הנכויות ובין התאונה. לטענתם, לצורך הוכחת הקשר הסיבתי היה על התובע לצרף לתביעתו חוות דעת רפואית ערוכה כדין.

הנתבעים טוענים עוד כי את שיעור השיפוי יש לחשב על בסיס היחס שבין הנכות שנקבעה לנפגע במסגרת נפגעי עבודה - 28% והנכות הכוללת שנקבעה במסגרת נכות כללית - 60%, דהיינו: 46.6%.

לגבי תשלומים ששולמו בענף נכות כללית לתקופה שקדמה ל-31.7.03 טוענים הנתבעים כי עליהם לשלם לכל היותר בהתאם לאחוז הנכות הזמנית שנקבעה בענף נכות עבודה עד לתאריך 31.7.03, דהיינו נכות בשיעור 20%.

לחלופין טוענים הנתבעים כי יש ללמוד מקביעת הועדה בענף נכות עבודה שלפחות מחצית מהנכות האורטופדית שנקבעה בענף נכות כללית אינה קשורה לתאונה.

הקשר הסיבתי בין הנכויות ובין התאונה

16.        כפי שנפסק, על מנת שתקום חובת שיפוי הן על פי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 והן על פי ההסכם בין הצדדים, חייב להיות קשר סיבתי בין הגמלאות שמשלם המוסד לביטוח לאומי ובין תאונת הדרכים אשר בגינה אחראים הנתבעים (רע"א 805/06 המוסד לביטוח לאומי נ' קרנית-קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים (פורסם במאגרים, 29.3.09)).

17.        הנטל להוכיח את קיומו של הקשר הסיבתי בין תשלום הגמלאות ובין התאונה מוטל על המוסד לביטוח לאומי.

18.        כפי שכתבתי במספר פסקי דין, מקובלת עלי הגישה לפיה מקום בו עולה שהנכות הכללית שנקבעה לנפגע קשורה לתאונת הדרכים, בין אם מדובר בקביעה מפורשת של רופאי הועדה ובין אם מדובר בקביעה העולה מתוך ניתוח האמור בדו"ח הועדה, ובהיעדר כל אינדיקציה לכך שהנכויות, כולן או חלקן, נקשרות לאירוע או למחלה אחרים, תחייב קביעת רופאי התובע (לעניין גישה זו ראו את ת"א 8590/05 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 29.10.06). עמדה זו אושרה על ידי בית המשפט המחוזי בירושלים בע"א 11104/07 (מחוזי י-ם) המוסד לביטוח לאומי נ' כלל חברה לביטוח (פורסם בפדאור, 6.2.08)).

עפ"י אותה גישה, מקום בו קביעת הקשר הסיבתי בין הנכות שנקבעה לבין התאונה מוטלת בספק נוכח קיום עבר רפואי, קביעת נכויות שאינן קשורות לתאונה או סיבות אחרות, יהיה מקום לבחון את מעמדה העדיף של קביעת הועדות הרפואיות של התובע (ת"א (שלום י-ם) 2745/05 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 1.4.09)).

בע"א (מחוזי י-ם) אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי (פורסם במאגרים, 9.8.09) נפסק כי במקרה של קביעות שונות בנוגע לשאלה של קשר סיבתי בין מומחה ביהמ"ש ומומחה של המוסד לביטוח לאומי, במסגרת נכות כללית, הנובעות מכך שהתשתית העובדתית שעמדה בפני מומחה המוסד לביטוח לאומי לא הייתה מלאה, יש להעדיף את קביעת מומחה ביהמ"ש ולקבוע כי לא הוכח קשר סיבתי בין התאונה לבין נכותו של הנפגע

פרשנות זו מתיישבת עם רוח ההסכם בין הצדדים ומגשימה את תכליתו (לעניין מטרת ההסכם ותכליתו ראו את דנ"א 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נ' אררט חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 5.1.06)).

19.        אשר לגובה הנכות, כפי שנפסק, בתביעות המבוססות על ההסכם בין הצדדים, כאשר יש הבדל בין הערכות מומחי בית המשפט והערכות המוסד לביטוח לאומי, יש להעדיף את קביעת המוסד לביטוח לאומי (ע"א (מחוזי י-ם) 6467/05 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 27.12.05); ת"א (שלום י-ם) 4373/03 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 16.1.06); ת"א (מחוזי י-ם) 8380/06 המוסד לביטוח לאומי נ' הדר חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 2.6.08)).

20.        על רקע הפסיקה ועל רקע הראיות שהוצגו בתיק זה אבחן את הנכויות שקבע המוסד לביטוח לאומי.

הנכות בתחום הסכרת

21.        אין מחלוקת כי אין קשר סיבתי בין הנכות בתחום הסכרת ובין התאונה.

הנכות בגין הגב התחתון

22.        הועדות הרפואיות אשר בדקו את הנפגע במסגרת ענף נפגעי עבודה התייחסו לפגיעה בגב התחתון וקבעו כי לאחר התאונה הייתה החמרה זמנית בלבד וכי אין קשר סיבתי בין הנכות בגב ובין התאונה והועדה מיום 20.8.01 קבעה כי: "התלונות המתייחסות לע"ש מותני, יש לראות בהם קשר סיבתי של החמרה לתאונה קודמת (1992) ולהתקפים רבים חוזרים. החמרה זמנית וחולפת שלא הותירה נכות."

הועדה מיום 18.11.02 קבעה אף היא שהייתה פגיעה בגב, אלא שהיא גרמה להחמרה זמנית חולפת שלא הותירה נכות.

23.        הועדה הרפואית במסגרת ענף נפגעי עבודה, להבדיל מהועדות במסגרת נכות כללית, מתייחסת לקשר הסיבתי בין הנכות ובין התאונה (ע"א (מחוזי י-ם) 2053/08 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 13.8.08); רע"א 8244/08 מגדל נגד המוסד לביטוח לאומי (פורסם במאגרים, 17.3.09)).

לאור הקביעות הנ"ל ביחס לגב התחתון, יש לקבוע כי אין קשר סיבתי בין הנכות בגב התחתון ובין התאונה.

למסקנה דומה הגיע השופט דראל בת"א (שלום י-ם) 7435/05 המוסד לביטוח לאומי נ' שמגד חברה לניהול תביעות בשם מגדל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 9.12.09).

הנכות הנפשית

24.        מטיעוני ב"כ הנתבעים עלה כי הוא אינו חולק על הקשר הסיבתי בין הנכות בתחום הנפשי ובין התאונה, וזאת לאחר שנכות בשיעור זהה נקבעה הן בענף נפגעי עבודה והן בענף נכות כללית.

הפגיעה בצוואר

25.        במסגרת ענף נפגעי עבודה נקבעה לנפגע נכות צווארית בשיעור של 20%, כאשר מחציתה יוחסה לתאונה.

קביעת הנכות בענף נפגעי עבודה טומנת בחובה, כאמור, גם קביעה של הקשר הסיבתי בינה ובין התאונה.

על בסיס קביעת הועדה בענף נפגעי עבודה יש לקבוע כי רק מחצית מהנכות בצוואר נגרמה בתאונה.

26.        אשר לפער בין הנכויות שנקבעו בכל אחד מענפי הנכות (30% בענף נכות כללית         ו- 20% בענף נפגעי עבודה), מאחר ותביעת השיפוי נוגעת לקצבאות המשולמות במסגרת נכות כללית, יש לחשב את שיעור השיפוי על בסיס הנכויות שנקבעו בענף זה.

כפי שנפסק בב"ל (אזורי ב"ש) 2470/08 צרפתי יהודה - בטוח לאומי-סניף באר שבע (פורסם במאגרים, 3.2.09):

"יש לשים לב כי וועדה לנכות כללית וועדה לנכות לנפגעי עבודה יושבות מכוח הוראות חוק שונות, ולכן החלטת הוועדה הרפואית לנכות כללית אשר קבעה למערער 30% נכות לפי פריט 37 (5) (ג) למבחנים, בגין הגבלה קשה בתנועות ע.ש. מותני, אינה מחייבת את הוועדה הרפואית לעררים בענייננו אשר מהותה וועדה רפואית לנפגעי עבודה אשר התכנסה בתביעה להחמרה."

על בסיס העקרונות שפורטו לעיל, יש לייחס לתאונה מחצית מהנכות שנקבעה בענף נכות כללית בגין הצוואר, דהיינו נכות בגובה 15%.

CTS קל דו צדדי

27.        לטענת ב"כ התובע קשורה נכות זו לפגיעה הצווארית. לאור האמור לעיל בעניין הנכות הצווארית, יש ליחס מחצית מהנכות בגין ה- CTS לתאונה.

סיכום הנכויות

28.        לאור האמור לעיל ניתן לסכם כי קיים קשר סיבתי בין הנכויות הבאות, אשר נקבעו במסגרת ענף נכות כללית ובין התאונה:

נכות נפשית – 20%

מחצית מהנכות בצוואר – 15%

מחצית מהנכות בגין ה- CTS – 5%

נכות משוקללת: 35.4%.

29.        אין קשר סיבתי בין הנכויות הבאות ובין התאונה:

סוכרת – 10%

גב תחתון – 10%

מחצית מהנכות בצוואר – 15%

מחצית מהנכות בגין ה- CTS – 5%

הלכת פרלה עמר וחישוב ההחזר

30.        אין עוד מחלוקת כי הלכת פרלה עמר (רע"א 3953/01 עמר נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 18.5.03)) חלה גם בתביעות שיפוי המבוססות על ההסכם בין התובע וחברות הביטוח.

31.        שני הצדדים הסכימו כי את שיעור השיפוי יש לחשב לפי היחס בין הנכויות שנגרמו בתאונה לנכות המשוקללת שקבע המוסד לביטוח לאומי, וזאת כפי שנפסק בפסק הדין בעניין פרלה עמר ובפסק הדין בעניין בכר (ע"א 1093/07 בכר נ' פוקמן (פורסם במאגרים, 15.6.09)).

32.        שיעור השיפוי, הוא, אפוא, 35.4:60, דהיינו: 59%.

הריבית

33.        לטענת הנתבעים, לאור המחלוקת המשפטית בתיק זה, אין מקום לחייב בריבית ההסכמית אותה דורש התובע.

34.        כפי שנפסק: "בהסכם בין הצדדים אין תנאי המסייג הוראה זו. יש להניח, כי הצדדים שיוו לנגד עיניהם, כי במהלך הזמן והמקרים הרבים יתגלעו ביניהם מחלוקות לגיטימיות לא מעטות, חרף זה הם בחרו שלא לסייג את סעיף הריבית המיוחדת בהסתייגות כלשהי, ומכיוון שההוראה ברורה ופשוטה, אין גם מקום בהליך זה לסייגה" (ע"א (מחוזי י-ם) 9105/06 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 2.7.06)).

סיכום

35.        על פי ההסכם על הנתבעים להחזיר לתובע 55% מסכום הגמלאות ששולמו עקב התאונה.

על הנתבעים להחזיר, אפוא, לתובע 55% מהסכומים ששולמו במסגרת ענף נפגעי עבודה, כולל ההיוון של 36 גמלאות.

כמו כן על הנתבעים להחזיר לתובע 59% מתוך 55% מהגמלאות ששולמו במסגרת נכות כללית, דהיינו 32.45% מהגמלאות.

36.        על הסכומים שעל הנתבעים לשלם יש להוסיף את הריבית ההסכמית מיום התביעה, אשר במקרה זה הוא יום הדרישה.

37.        על הסכומים שנפסקו יש להוסיף שכ"ט עו"ד בשיעור של 10.4% בצירוף מע"מ.

38.        את הסכומים שנפסקו על הנתבעים לשלם לתובע תוך 30 יום מהיום.

 

ניתן היום כ' בשבט, תש"ע (4 בפברואר 2010) בהעדר הצדדים.

המזכירות תמציא העתקים לב"כ הצדדים.

 

עירית כהן, שופטת

Source: 
http://info1.court.gov.il/Prod03\ManamHTML5.nsf/B3F89872C783C381422576C00051CC7B/$FILE/5097803186832FB8422576C000307F58.html
תאריך: 
04/02/10
Case ID: 
8773_7
Case type: 
א
סיווגים
שופטים : עירית כהן
עירית כהן
עורכי דין : ברזילי ישראל
ברזילי ישראל
Powered by Drupal, an open source content management system