בתי-המשפט

פסק דין

תביעה חוזית - ביטוחית לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה ונכות צמיתה.

רקע

1. התובע, יליד 1965, היה בעת הרלוונטית בעלים של עסק שיווק מזון.

2. הנתבעת ביטחה את התובע לפי פוליסה "מבצר לבתי עסק" [להלן – "הפוליסה"]. תקופת הביטוח על פי הפוליסה הנה בין 15.1.04 -30.9.04. הכיסויים הרלוונטיים לענייננו הנם בגין אי כושר עבודה זמני לעסוק במשלח ידו כ"מוכר" [להלן – "אי כושר"] ונכות צמיתה [להלן – "נכות"], לפי פרק 10 פוליסה -  "ביטוח תאונות".

3. התובע בוטח גם על ידי הראל חברה לביטוח בע"מ, אשר לאור חוות דעת מומחה מטעמה, ד"ר וייס ולאחר בדיקה, פיצתה את התובע לפי נכות תאונתית,  בגין התאונה כפי הגדרתה להלן, של 5% [להלן – "ד"ר וייס"].

4. התובע פנה אל הנתבעת והודיע לה ביום 21.4.04 על תאונת עבודה מיום 28.3.04, בה נפגע בגב תחתון, מרפק וצוואר [להלן – "התאונה"]. להודעה צירף בין היתר תעודות אי כושר מאת ד"ר רובינזון.  הנתבעת דחתה את דרישת התובע במכתבה מיום 9.5.04 ובו כתבה כי תקופת אי הכושר הנדרשת מופרזת וכי מכל מקום אין מקום להכיר בתעודות אי הכושר בהיותן רטרואקטיביות. פנייתו הבאה של התובע אל הנתבעת הייתה כבר ביום 24.1.05, באמצעות בא כוחו עו"ד ביטון, ובו הסביר את הרטרואקטיביות של תעודות אי הכושר [יפורט בהמשך] וכן ביקש התייחסות לכיסוי בגין נכות צמיתה  שנגרמה בתאונה. לאחר תכתובת נוספת מצד בא כוח התובע אל הנתבעת, דחתה האחרונה הן את הדרישה לפיצוי בגין אי כושר והן את הדרישה לפיצוי בגין נכות וזאת במכתבה מיום 24.7.05 [נספחים טז' – כ' לתצהיר התובע].

5. התובע תבע מהמל"ל להכיר בתאונה כתאונת עבודה ולפצותו בהתאם. המל"ל דחה את תביעתו. אזי הגיש התובע את תביעתו שלפניי וצירף אליה את חוות דעתו של ד"ר רובינזון , לפיה בין היתר, נגרמה לתובע בתאונה נכות בשיעור של 15%, המתבטאת בהגבלת תנועה בינונית של עמ"ש צווארי.

6. בינתיים ערר התובע על החלטת המל"ל בבית הדין לעבודה [להלן – "בית הדין", ב"ל  2490/05]. בית הדן, מפי כב' השופטת עציון, שמע את התובע ועדו מאיר סומך [להלן – "מאיר"] ובפסק דין חלקי  מיום 3.10.06, קבע כי התובע הוכיח את קיומה של התאונה. לימים ולאחר בדיקת רופא, הכיר המל"ל בתאונה  עבודה ובנכות צווארית שנגרמה בה בשיעור 10%. כל אלה לא שכנעו את הנתבעת העומדת על טענותיה.

7. יודגש כבר עתה כי קביעות בית הדין לעבודה אינן יוצרות מעשה בית דין כלפי ההליכים בבית משפט זה, ודאי לא כלפי הנתבעת שלא הייתה צד להליכים בבית הדין. הן  אף אינן משליכות על קביעות מהימנות של בית משפט זה, ששמע את העדים והתרשם מהם באופן בלתי אמצעי.

המחלוקות

8. האם הוכיח התובע את קרות התאונה והאם הוכיח קשר סיבתי בין מצבו הנטען לבין התאונה [שמא מדובר במצב קודם]. הנתבעת העלתה בהגנתה טענה עובדתית לפיה מראש לא סוכם על כיסוי בגין תאונות אישיות, אך זנחה טענה זו בסיכומיה. מכל מקום, הרשימה שצורפה מלמדת על כיסוי ביטוחי כזה לתובע ולאשתו ואין ממש בטענה.

9. האם הוכיח התובע אי כושר זמני לפי הפוליסה ואם כן – לאיזו תקופה. 

10. האם נוסח מכתבי הנתבעת מונע ממנה להעלות טענות שונות במשפט ובפרט, טענת היעדר נכות מזכה על פי הפוליסה.

11. האם בהינתן קשר סיבתי כאמור לעיל, מכוסה הנכות  הקובעת על פי הפוליסה, בהיעדר אובדן מוחלט של איבר או של כושר תפקודו.

דיון

הראיות

12. מטעם התובע העידו הוא עצמו ומאיר [לעניין התאונה] כן ד"ר רובינזון.

13. הנתבעת לא זימנה עדים מטעמה אלא הגישה צילומים מזירת התאונה, עדות מאיר בבית הדין, חוות דעת ד"ר צינמן שהוגשה לבית הדין ומכתב ד"ר וייס לחברת ביטוח הראל. 

התאונה

14. הראיות היחידות לעניין התאונה באו מפי התובע ומאיר. לגרסת התובע, במהלך העמסת סחורה בעליה המחברת בין המחסן לחנות של עסקו, בעודו הולך אחורנית ומושך עמו את העגלה כלפי מעלה [נ/1 – נ /2], החליק ונפל על גבו ומרפקו השמאלי, והעגלה נפלה עליו. בחקירתו הסביר כי העלייה הינה מישור משופע בזוית של כ- 45 מעלות, עליה הלך אחורה כאשר העגלה עמוסה בסחורה. לשאלת ב"כ הנתבעת ובית המשפט כיצד ייתכן כי למרות שהלך אחורה, בעלייה, יכולה הייתה העגלה ליפול עליו ולא להתדרדר למטה – קדימה, השיב : "...יש עליה סחורה; ארגזי שמן (ארגז שמן שוקל כ- 20 ק"ג) אשר מהווים משקל ועוד דברים שזה היה די כבד. אני מחזיק את העגלה ומושך אותה אחורה. כשאני החלקתי אני עוד מחזיק בעגלה ומשכתי אותה לכיוון שלי, אני מחזיק בה בשתי ידיות והיא נסחבה יחד איתי לכיוון ההחלקה של למטה ואז היא נפלה". [עמ' 24, ש' 3-7]. בהמשך הסביר לשאלת בית משפט, כי בעת הנפילה הייתה העגלה עמוסת סחורה מעבר לגובה הידיות, שגובהן כ- ¾ מגובה העגלה, ו"שאר הדברים עד לגובה המוט שסוגר את העגלה",[עמ' 24 ש' 18- 22]. לטעמי, יש בדברים כדי להסביר את השאלה הפיסיקלית שהתעוררה.

15. מאיר, בעל מחסן שכן למחסן התובע, המכיר את התובע כ – 5 שנים,  העיד כי צפה, בקו ראיה ישיר, בתובע מעמיס סחורה מהמחסן אל החנות באמצעות עגלה. לפתע הבחין בתובע מחליק אחורנית ונופל על גבו, והעגלה נופלת עליו. בחקירתו הסביר כי היה לו קו ראיה ישיר אל התאונה ויכול היה לראות אותה [עמ' 14, ש' 4-6, 16-18, 24-25]. הנתבעת מצאה סתירה בין עדות מאיר כאן לבין עדותו בבית הדין. לטענתה, העיד מאיר בבית הדין [נ/3] שלא ראה את העגלה נופלת על התובע, ואילו בבית המשפט טען שראה זאת במו עיניו. אך מאיר העיד בבית הדין כי "ראיתי בן אדם יוצא ומחליק למטה, הוא קם, שאלתי אותו אם הוא צריך עזרה. הוא משך את העגלה ויצא החוצה. כנראה שהחליק ונפל והעגלה עליו.... אמרתי שהוא החליק והעגלה היתה עם סחורה, לא ראיתי אם היא עליו או לא עליו. שאלתי אותו אם הוא צריך עזרה. הוא אמר שלא וקם לבד. ........ש. כשהוא שכב על הגב, העגלה עם הסחורה היתה על הגוף שלו? ... ת. כן. ... ש. והסחורה נפלה מהעגלה או שנשארה בתוך העגלה? .... ת. כל הסחורה עם העגלה היתה עליו והעגלה נפלה עליו". בעדותו בבית המשפט בפניי העיד מאיר שראה את התובע מושך את עגלת המשא אחורה על השיפוע, עד שהחליק, או אז ניגש לשאלו אם הוא זקוק לעזרה "ואם יש בעיה, והוא אמר לא, כי הסחורה נפלה. אחרי כמה ימים אמר שקיבל מכה רצינית אליה לא התייחס בהתחלה. ....ש. כשאדם מחליק כשהולך עם הגב בעליה, הוא גם עוזב את העגלה באותו רגע. מה קרה לעגלה? ... ת. נפלה עליו...עלייתו מהמחסן היא של מטר. כשהוא משך את העגלה והחליק הוא נפל על הגב והיא עליו. [עמ' 14 לפרוט', ש' 22-  29]. הבאתי את הדברים בהרחבה על מנת להראות כי מאיר מסר עדות זהה בעיקרה, הן בבית הדין והן בפניי, הוא לא ראה את העגלה נופלת על התובע אלא ראה אותו מחליק ואז ראה את העגלה כשהיא והסחורה כבר עליו. לענייננו, עצם היות הסחורה על התובע, לאחר הנפילה, מחזקת את גרסתו.

הקשר הסיבתי בין מצב התובע לבין התאונה

16. נקודה נוספת שהעלתה הנתבעת – התובע, שטען לפגיעה ולסבל  מהתאונה, המציא אישור רפואי ראשון מאת ד"ר רובינזון, רק ביום 16.4.04, בחלוף כ – 18 יום מהתאונה. אכן, עולה שאלה, אך הסברי התובע וד"ר רובינזון מקובלים עלי וזהים בעיקרם. התובע העיד כי במהלך נפילת העגלה עליו, הועף ראשו לאחור, הוא חש חבטה עזה בעורפו, סבל מכאבים ומסחרחורת, חש כי צווארו כואב, כי "נתפס" וכי אינו יכול להניעו [סעיף 6 – 7 לתצהירו].  הוא נטל משככי כאבים,  התקשר לקופת  החולים, שם הוסבר לו כי האורטופד בחופשה, ובסופו של דבר נקבע לו תור ל – 16.4.04. באותו מועד פגש את ד"ר רובינזון ומכאן ואילך, עדויות השניים תואמות. ד"ר רובינזון העיד כי ביום בדיקתו את התובע הבחין ב"מצב של פגיעת צוואר שמלווה בהגבלת תנועה, הגורמת לדקירות בגפיים העליונות" [עמ' 11]. הוא העיד כי מסקנתו מבוססת על בדיקת התובע ועל מצג שלו, אך זאת בחלקו. שכן ניתן בבדיקות חוזרות לבדוק אמינות נבדק [אם ההבדל אינו עולה על 5%, עמ' 12]. קיימים גם ממצאי / פענוח CT המעידים על בלט דיסק צווארי. כל אלה מתיישבים עם גרסת התובע לתאונה ככל הנדרש לעצם קרות התאונה. אם כך נמצא כי התאונה אכן התרחשה כגרסת התובע.

אי כושר זמני 

17. טרם אפנה לניתוח ולקביעות אציין כי התובע הצהיר על תקופת אי כושר זמני מלא למשך כ – 10 חודשים וצירף תיעוד רפואי [סעיף 18 לתצהירו]. התעודה הראשונה ניתנה על ידי ד"ר רובינזון ב – 16.4.04, רטרואקטיבית החל מ – 28.3.04 ועד 26.4.04. תעודות נוספות ניתנו עד כולל 21.1.05. בסיכומיו [סעיף 49] ניסה לטעון לחלופין לאי כושר זמני חלקי. אני דוחה ניסיון זה. אין מקום לטיעון עובדתי חלופי בסיכומים. השאלה היחידה בהקשר זה – האם ביסס התובע אי כושר זמני מלא לפי הפוליסה.

18. התובע העיד כי בתקופת אי הכושר לא היה מסוגל לשוב לעבודתו כמוכר, אך מאחר ומדובר בעסק עצמאי – משפחתי, המשיך לפקוד את העסק, אם כי לא עבד בעבודתו, שכללה מאמץ פיסי,   כמוכר. לדבריו, אחרים החליפו אותו  [עמ' 30]. בשל כך, נאלץ להעסיק עובד נוסף ולבסוף אף למכור את העסק. מאיר העיד כי בחלוף יומיים או שלושה מהתאונה, ראה שהתובע חזר לעבוד [עמ' 16 למעלה]. אך התובע הסביר כי  "אני הגעתי לעבודה מחוסר ברירה כי זה עסק עצמאי ואם לא אפעיל אותו אפילו משלט רחוק או משלט קרוב ליד, העסק ייפול ויתרסק". לשאלת בית המשפט השיב: "הפער בין ההחלטה שלא לעבוד כמקודם לבין ההחלטה לא לעבוד בכלל, הוא פער די קטן. אני היום באותו מצב ואני כן מתעסק ומנסה להעסיק את עצמי ולשקם את עצמי. יש לי פרנסה מאחוריי וזה המצב. אני לא יכול לומר שלא עבדתי בכלל. אני מחויב כי יש לי ילדים בבית. אבל עבדתי 90% פחות אחרי התאונה". [עמ' 30 למטה].

19. התובע נסמך על תעודות מחלה בדבר אי כושר מלא, אותן הוציא ד"ר רובינזון. הרופא נחקר בעיקר לעניין רטרואקטיביות התעודה הראשונה ולעניין מצב קודם צווארי של התובע. הרופא הסביר כי מצא מגבלת תנועה צווארית בבדיקותיו את התובע. הוא הסכים בחקירתו כי מגבלת תנועה היא גם פונקציה של המצג אותו מציג הנבדק אך זאת באופן חלקי, שכן בדיקות חוזרות המדגימות הבדל [ביניהן] העולה על 5%, מצביעות על אי אמינות הנבדק [עמ' 12]. מפענוח בדיקת CT ביום 5.5.04, עולה כי לתובע בלט דיסק וכן בקע אחורי גדול מאוד של דיסק  עם לחץ על השק הדורלי [כמפורט שם]. מדובר בבדיקה ובפענוח אובייקטיבים מטעם ד"ר שטרן ממרכז אסותא ואין לחשוד שהממצאים נוצרו לצרכי התביעה. נוכח ממצאים אלה וכלל נסיבות העניין, מצאתי אמנם כי התובע הגיע למקום עסקו על מנת לחוש שהוא בפיקוח ובשליטה, אך בפועל לא מסוגל היה גופנית לעבוד  ועובדתית, היה נתון לאי כושר כקביעת ד"ר רובינזון, שלא נסתרה.

20. כעת אל טענת הנתבעת ולפיה – מצבו הצווארי של התובע יצירתו והולדתו טרם התאונה וללא קשר אליה. הנתבעת לא הגישה חוות דעת מומחה מטעמה. ד"ר רובינזון מטעם התובע עמד על דעתו כי חומר רפואי מעברו של התובע 28.11.01 ו – 27.1.04] , שהוצג לו בעת חקירתו, אינו מעיד על מצב קודם. בתיעוד הראשון, הצוואר נבדק ונמצא תקין ובתיעוד השני, התלונן התובע על כאבי שרירים וכדומה אך ע"ש צווארי נבדק ונמצא תקין [עמ' 12]. דעתו זו של ד"ר רובינזון לא נסתרה. אף ד"ר וייס, שבדק את התובע מטעם חברת הביטוח הראל [נ/6] קשר סיבתית בין בלט הדיסק לבין התאונה. כאן אציין כי ד"ר וייס התרשם כי התובע מנסה להאדיר את מגבלותיו תוצאת התאונה ואולם:  המבטחת באותו מקרה פיצתה את התובע בסופו של יום ומכל מקום, התרשמות ד"ר וייס קבילה אמנם, אך משקלה, בהיעדר התרשמות ואפשרות חקירתו של ד"ר וייס, לצורך התביעה שלפני, אינו רב.

21. נוכח כל אלה, מצאתי כי התובע הרים את הנטל המוטל עליו להוכיח כי כתוצאה מהתאונה, בה נגרמה לו פריצת דיסק, כי לא היה לו מצב קודם צווארי, כי ממילא לא הסתיר מצב כזה מהמל"ל או מכל גורם רלוונטי אחר וכי אכן כתוצאה מהתאונה, שהה באי כושר זמני מלא.

22. כעת נבחן את הכיסוי הביטוחי שמעניקה הפוליסה במקרה זה:

22.1. סכום התגמול השבועי עומד על 1,800 ¤ [לפי הרשימה ליום הוצאת הפוליסה]. התובע שיערך את הסכום ליום הגשת התביעה לפי 1,822 ¤. על כך חזר בסיכומיו. הנתבעת בסיכומיה עמדה על הסכום הנקוב בפוליסה וברשימה – 1,800 ¤ אך לא התייחסה לשאלת השערוך. בכל אחד מדפי הרשימה נאמר כי "המדד הקובע: מדד המחירים לצרכן בסיס 1980 המדד בנקודות 1730.13". בסעיף 2 לתנאים הכלליים נאמר כי כל הסכומים ברשימה צמודים למדד המחירים לצרכן כאשר המדד היסודי הוא זה הידוע במועד תחילת הביטוח. מכאן שסכום התגמול השבועי צמוד אף הוא למדד ובהיעדר טענה מצד הנתבעת – אני מקבלת את שערוך התובע. סכום התגמול השבועי הנו אם כך – 1,822 ¤ ליום הגשת התביעה [15.11.05]. 

22.2. המועד לתחילת חישוב התגמולים, לפי סעיף 3 [א] לתנאים הכלליים הוא : "מתאריך בו נבדק המבוטח לראשונה ע"י רופא מוסמך ....". התובע נבדק לראשונה על ידי ד"ר רובינזון ב – 16.4.04 [יהיו הסיבות לכך אשר יהיו, ואין תיעוד על בדיקת רופא אחר קודם לכן] ועל כן ולאור לשונה הברורה של הפוליסה, מתחיל מועד החישוב רק ב – 16.4.04.

22.3. להבדיל ממועד החישוב לעיל, קובעת הרשימה "השתתפות עצמית 7 ימים ראשונים מיום קרות מקרה הביטוח". מקרה הביטוח, קרי התאונה, אירע ביום 28.3.04 ועל כן חובת ההשתתפות העצמית חלה על השבוע שממועד התאונה ועד 4.4.04. לכך למעשה אין השלכה במקרה שלפני משום שבכל מקרה מתחיל חישוב התגמולים רק מ – 16.4.04.

22.4. ומתי מסתיים חישוב התגמולים? התובע חישב לפי 42 שבועות, קרי עד ליום 21.1.05. הוא אמנם לא פירט זאת אך הדבר מתיישב עם הסכום הנדרש [76,420 ¤ מול מספר השבועות שחלפו עד התעודה הרפואית האחרונה [ת/1/יב בסוף]. כעולה מסעיף 22.3. לעיל, החישוב המקסימאלי הוא לפי 39 שבועות. צודקת הנתבעת בטענתה כי על פי סעיף ב [3] לתנאים הכלליים : "אם המבוטח יהיה זכאי לפיצויים שבועיים ובמקרה שיהיה על החברה לשלם, לפי פרק זה [הפרק הדן בכיסוי בגין נכות, י.ה.], עבור נכות לצמיתות, ייפסקו התשלומים עבור הפיצוי השבועי". אך כפי שאפרט להלן, הנתבעת אינה מחויבת והתובע אינו זכאי כי תשלם לו "לפי פרק זה" עבור "נכות לצמיתות". על כן זכאי התובע לתגמולים שבועיים עבור 39 שבועות. החישוב הנו כדלקמן: 1,822 ¤ X 39 = 71,058 ¤ [ליום הגשת התביעה].

מניעות כלפי הנתבעת לאור נוסח מכתבי הדחייה.

23. המחלוקת האחרונה עוסקת בזכאות התובע לתגמולים בגין נכות כהגדרתה בפוליסה. אך טרם בירור, יש לדון בטענת התובע כי הנתבעת מנועה להעלות טענות דחייה חדשות שלא הועלו במכתבי הדחייה ולאור הנחיות המפקח על הביטוח. כיום אין חולק כי להנחיות אלו תוקף מחייב בין מכוח הדין ובין מכוח ההלכה הפסוקה שאימצה אותן [רע"א 10641/05, הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין, פוסם בנבו].

24. על פי ההנחיות, בין השאר, "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה". יחד עם זאת, לפי ההלכה הפסוקה, ייתכנו נסיבות חריגות המצדיקות העלאת טענות נוספות  בבית המשפט, מעבר לנטען במכתבי הדחייה [למשל מרמה שהתגלתה באיחור] ואין מדובר ברשימה סגורה.

25. הנתבעת טוענת כאן כי לתובע לא נגרמה נכות צמיתה כהגדרתה בפוליסה. נכות זו מחייבת לשיטתה אובדן מוחלט של איבר או אובדן מוחלט של יכולת תפקודו [מה שלא נגרם כאן לתובע]. עיון במכתב הדחייה הראשון מיום 9.5.04, מעלה כי אין בו התייחסות לכיסוי בגין נכות, אך זאת מן הטעם כי באותו מועד עדיין לא תבע התובע בגין נכות אלא בגין אי כושר בלבד. מכתב הדחייה השני מיום 24.7.05 נכתב כבר לאחר דרישת התובע לכיסוי בגין נכות ובו נאמר בין השאר : "למותר לציין כי נכותו של מרשך כנטען על ידו [שאינה מקובלת עלינו] אינה מפריעה לו בעבודתו....". אני סבורה כי ניתן היה לפרט יותר ולהפנות את התובע לסעיפי הפוליסה בהם אדון להלן ולפיהם לא נגרמה לו נכות מכוסה בפוליסה, אך די בהעמדת התובע על כך כי טענת הנכות אינה מקובלת על הנתבעת, על מנת לאפשר לו להכין את תביעתו ולתכנן את צעדיו. מכל מקום, אינני רואה מניעה של הנתבעת להסביר במשפט כיום, כי מלכתחילה לא נתנה לתובע כיסוי ביטוחי [הוא אף לא שילם פרמיה] בגין הנכות הנטענת על ידו. זאת ועוד, אינני סבורה כי תכלית ההנחיות וההלכה הפסוקה הייתה ל"העניש" מבטחת שלא פירטה את נימוקיה ב"רחל בתך הקטנה" על ידי כפייתה ליתן כיסוי ביטוחי, מקום בו לא נתן חוזה הביטוח כיסוי כזה בעת כריתתו. על כן נמצא כי הנתבעת אינה מנועה מלהעלות טענותיה בעניין זה. טענת התובע נדחית.

הנכות המזכה בכיסוי על פי הפוליסה

26. התנאים הכלליים קובעים כך:

"סעיף ב' – נכות.

נכות משמעה:

אבדן מוחלט של איבר בשל הפרדתו הפיסית מן הגוף, או אבדן מוחלט של כושר פעולתו של איבר מאברי הגוף.

1. במקרה ביטוח שבו נגרמה למבוטח נכות מלאה ומוחלטת לצמיתות, כהגדרתה בפרק זה, ישלם המבטח למבוטח את סכום הביטוח הנקוב ברשימה למקרה נכות ומלאה ומוחלטת לצמיתות.

2. במקרה ביטוח שבו נגרמה למבוטח נכות חלקית לצמיתות, כהגדרתה בפרק זה, ישלם המבטח למבוטח אחוזי נכות כפי שייקבעו למבוטח עקב מקרה הביטוח מתוך הסכום הנקוב ברשימה למקרה נכות מלאה ומוחלטת לצמיתות.

27. הרשימה קובעת כי "במקרה של נכות תמידית אותם האחוזים מסכום זה, הנקובים בלוח הפיצויים של הפוליסה ..... 300,000 ¤". לוח הפיצויים המוזכר – לא צורף מעולם ולא הוגש לתיק בית המשפט. עניין זה רובץ לפתחו של התובע, עליו מוטל נטל ההוכחה. אין חולק כי התובע לא איבד את צווארו ואף לא איבד את תפקודו באופן מלא. נכותו הרפואית של התובע מגיעה כדי 10% לפי קביעת ועדה רפואית של המל"ל וגם על כך אין חולק. טוען התובע כי "נכות חלקית לצמיתות" משמע, גם אובדן חלקי של תפקוד איבר, כפי שאירע לצווארו.  הוא מוסיף טעמי פרשנות, טוען כי עמדת הנתבעת מביאה לאבסורד וכי אין לקבלה, יש להפעיל את "כלל סוף הדרך" – פרשנות נגד המנסח. הנתבעת לא הרחיבה בסיכומיה, לא תקפה את טענות התובע אלא הסתפקה בהפניה לפסק דינה של כב' סג"נ השופטת אגי בת.א. 184679/02 [אריה חברה לביטוח בע"מ נ ' נאשף, [להלן – "פרשת נאשף", פורסם בנבו].

28. לפי לשון הפליסה והגיונה – נכות המכוסה בפוליסה [בין מלאה ובין חלקית] היא אבדן מוחלט של איבר או של כושר תפקודו.

הסעיף מגדיר שני מצבי נכות: האחד, מלאה , שאז ישולם סכום הביטוח הנקוב ברשימה – קרי, 300,000 ¤. והשני, חלקית, שאז ישולמו אחוזי נכות כפי שייקבעו .... מתוך הסכום הנקוב ברשימה ....." [300,000 ¤, י.ה.] למקרה של נכות מלאה ומוחלטת ...". מטקסט זה למדה אני כי חלקיות הנכות מבוססת על "אחוזי נכות שייקבעו"  אך לא על אחוזי נכות רפואיים לפי מפתח המל"ל ותקנותיו, אלא אלו ה"נקובים בלוח הפיצויים" כאמור ברשימה. 

29. בפרשת נאשף, נדונה פוליסה דומה של הנתבעת כאן ומשם ניתן ללמוד כי לוח הפיצויים מגדיר כנכות מלאה מצבי שלילה מלאה של כל כושר פעולה כגון שיתוק גמור, עיוורון גמור, אובדן יד, רגל ו"כל פגיעה אחרת הגורמת נכות תמידית גמורה". לעומת זאת מגדיר לוח הפיצויים כנכות חלקית מצבי אובדן עין אחת, אצבעות יד אחת וכדומה ולצידו של כל אחד ממצבים אלה מופיע "החלק מסכום הביטוח לנכות תמידית". אם כך, החלקיות לפי לוח הפיצויים והפוליסה בפרשת נאשף, היא ביחס שבין אובדן איבר ותפקודו [המלאים] לבין אובדן יכולת התפקוד או איברי הגוף החיוניים. הלוח אינו מייחס נכות חלקית למצב של אובדן חלקי של איבר או תפקודו.

30. בשורה ארוכה של פסקי דין נפסק כי החלקיות של הנכות – עוסקת ביחס שבין אובדן מוחלט של איבר או תפקודו, לבין אובדן מוחלט של כושר הפעולה או של כל איברי המבוטח החיוניים. עמדתו הפרשנית של התובע בסיכומיו לפני, נדחתה מכל וכל והדברים מקובלים אף עלי [ת.א. ת"א 158384/02, מגדל חברה לביטוח בע"מ נ' פרץ, ת.א. ת"א 23187/08, פריינטה נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, ת.א. הרצליה 3101/00, אליהו נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ ועוד].

31. אך התנהלות ההליך שלפני שונה מפרשות אלה ומפרשת נאשף בכלל, שכן בנבדל מפרשת נאשף, כאן לא טרח התובע לצרף את לוח הפיצויים, או לטעון טענות עובדתיות בעניין היעדרו, כך שנותרנו ללא אפשרות לקבוע את אותה חלקיות. האם מכאן נובע כי יש לקבל את פרשנות התובע ולאכוף על הפוליסה חלקיות שאינה קיימת בה [ואזכיר, כי הרשימה מפנה לאחוזים הנקובים בלוח הפיצויים ולא לאחוזי נכות רפואית, בניגוד לטענת התובע]. האם יש להעדיף מכוח העקרונות הצרכניים של שוק הביטוח פרשנות שאינה מבוססת על לשון הפוליסה ומנוגדת לתכליתה?  אני סבורה שהתשובה שלילית. אני סבורה כי היה על התובע לדאוג לצירוף לוח הפיצויים ובמידה שלא עלה הדבר בידו, לדאוג להגשת לוח פיצויים הנהוג בפוליסה מסוג הפוליסה נשוא התביעה. אף בהנחה שאין ולא נוצר לוח פיצויים בפוליסה זו, היה מקום להביא בפני בית המשפט לוח פיצויים נוהג כאמור והרי לא מדובר בחלק אישי ספציפי של הפוליסה [המתבטא ברשימה] אלא בלוח סטנדרטי שכמוהו כתנאים הכלליים החלים על כל מבוטח.

32. אני סבורה כי התובע לא הוכיח כי נגרמה לו בתאונה נכות מזכה כהגדרתה בפוליסה ופרק זה של תביעתו – נדחה.

סוף דבר

32.1. הנתבעת תשלם לתובע תגמולי אי כושר בסך 71,058 ¤ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כדין מיום הגשת התביעה ועד היום ובסך הכל  – 88,002 ¤.

32.2. כן תשלם הנתבעת לתובע שכ"ט עו"ד בסך 13,000 ¤ + המע"מ החל ובנוסף שכר העד מאיר סמוך ואגרת המשפט.

32.3. הסכומים נושאים הפרשי הצמדה וריבית כדין מהיום ועד תשלומם בפועל.

ניתנה היום, 8 ביולי, 2009, בהיעדר הצדדים.

קלדנית: סלימה חימל