בטוח לאומי-סניף נ. "הכשרת הישו


 

   

בתי המשפט






 

א  012044/08

בבית משפט השלום בירושלים

29/09/2009

תאריך:

כב' השופטת עירית כהן

בפני:

 

 












 

המוסד לביטוח לאומי

בעניין:

התובע

ע"י ב"כ עו"ד מאיר אהרוני ואח'


 


 

נ  ג  ד


 


 

1 . הכשרת הישוב חב' לביטוח בע"מ

2 . אבנר איגוד לביטוח נפגעי רכב בע"מ


 

הנתבעים

ע"י ב"כ עו"ד אריה כרמלי ואח'


 

 


פסק דין

 

1.       התביעה נשוא תיק זה היא תביעת שיבוב שהגיש המוסד לביטוח לאומי בגין קצבת סיעוד שהוא משלם לפלונית (להלן: "הנפגעת") אשר נפצעה בתאונת דרכים שאירעה ביום 17.7.01.

      התביעה מבוססת על ההסכם שנחתם בין הצדדים בסוף שנת 1978 והבהרות נוספות שהוסכמו בין הצדדים.

2.       לטענת המוסד לביטוח לאומי, כתוצאה מהתאונה שאירעה לנפגעת הוא שילם, משלם וישלם לה גמלת סיעוד, ועל פי ההסכם בין הצדדים, על הנתבעים להשיב לו 80% מהקצבה.

3.       הנתבעים מודים כי המוסד לביטוח לאומי החל לשלם לנפגעת גמלת סיעוד ביום 16.9.01, אולם לטענתם לא נקבעה לנפגעת נכות בגין ליקוי פיזי כלשהו הקשור לתאונה, לא על ידי רופאי המוסד לביטוח לאומי ולא על ידי המומחים שבדקו את הנפגעת, ובדו"חות שנערכו על ידי האחות שבדקה את הנפגעת מטעם המוסד לביטוח לאומי אין משום עדות לקשר סיבתי בין הגמלה המשולמת ובין התאונה.

      הנתבעים טוענים עוד כי לא די בהערכת אחות לצורך ביסוס הקשר הסיבתי לתאונה לעניין ההסכם בין הצדדים.

4.       על מנת שתקום חובת שיפוי הן על פי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 והן על פי ההסכם בין הצדדים, חייב להיות קשר סיבתי בין הגמלאות שמשלם המוסד לביטוח לאומי ובין תאונת הדרכים אשר בגינה אחראים הנתבעים (רע"א 805/06 המוסד לביטוח לאומי נ' קרנית-קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים (פורסם במאגרים, 29.03.2009)).

5.       כפי שכתבו הנתבעים, בפסיקה קיימות שתי גישות עקרוניות לשאלת הצורך בהגשת חוות דעת של מומחה רפואי להוכחת הקשר הסיבתי בין גמלת הסיעוד ובין התאונה בתביעת שיבוב של המוסד לביטוח לאומי המבוססות על ההסכם בין הצדדים. הגישות השונות נסקרו בפסק דינו של השופט רם וינוגרד בת"א 11523/04 המוסד לביטוח לאומי נגד אררט (פורסם במאגרים, 14.6.09).

      לשיטתי, בכל הנוגע לתביעות שיבוב בגין קצבת סיעוד, כמו גם בתביעות בגין קצבת נכות כללית, הקביעות שבהערכת התלות מחייבות ומספיקות מקום בו עולה מהערכות התלות ומהראיות המוגשות לבית המשפט כי הסיעוד ניתן בעקבות התאונה, ואין כל אינדיקציה לכך שהסיעוד, או חלקו, נובע מאירוע או מחלה אחרים.

      כך נפסק ביחס להוכחת הקשר הסיבתי בין תשלום קצבת נכות כללית ובין התאונה, למרות שהועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי במסגרת תביעת נכות אינן נדרשות לקשר הסיבתי בין הנכות ובין התאונה (ע"א (מחוזי ירושלים) 11122/07 המוסד לביטוח לאומי נ' אריה חברה ישראלית לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 11.11.07); ע"א (מחוזי ירושלים) 11253/07 המוסד לביטוח לאומי נ' הכשרת היישוב-חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 3.1.2008); בר"ע 3410/07 (מחוזי ירושלים) המוסד לביטוח לאומי נגד הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 10.2.08)) והדברים נכונים גם ביחס לקצבת הסיעוד.

6.       העובדה שאת הזכאות לקצבת סיעוד קובעות אחיות, ולא רופאים, אין בה, כשלעצמה, כדי לחייב את המוסד לביטוח לאומי להגיש חוות דעת רפואית לצורך קביעת הקשר הסיבתי שכן עפ"י ההסכם בין הצדדים, תנאי לחבות הנתבעים הוא כי המוסד לביטוח לאומי שילם או משלם גמלאות "על פי הוראות החוק" והאחות היא זו שהוסמכה על פי חוק הביטוח הלאומי לקבוע את הזכאות (ראו לעניין זה גם את פסק דינו של סגן הנשיא מוסק בת"א (י-ם) 7601/03 המוסד לביטוח לאומי נגד כלל חברה לביטוח בע"מ (לא פורסם, 23.1.08)).

      כמו בתביעות בגין נכות כללית, כך גם בתביעות אשר עניינן קצבת סיעוד, לא האחות היא שקובעת את הקשר הסיבתי, אלא ביהמ"ש קובע אותו, על סמך מכלול החומר העומד בפניו, לרבות קביעות האחות אשר בדקה את הזכאות.

      אכן, כפי שכתב השופט וינוגרד, לפי שיטתי, כל עת שמתעורר הרושם שחלק מהנכות נובע מגורמים שאינם קשורים לתאונה, מביא הדבר לדחיית התביעה בשל היעדרה של חוות דעת רפואית אשר קובעת את אותו חלק מהסיעוד הקשור לתאונה, אולם הדבר נובע מבחירת המוסד לביטוח לאומי שלא להגיש חוות דעת בתיקי השיבוב, גם באותם מקרים בהם ברור כי הסיעוד ניתן בחלקו או ברובו בשל סיבות רפואיות אשר אין קשר בינן ובין התאונה.

7.       על רקע הנחות אלה אבחן את המקרה שבפניי.

8.       הראיות שהוגשו על ידי הצדדים הן תיק הסיעוד של הנפגעת, כולל תביעה לקבלת גמלת סיעוד שהוגשה עוד קודם לתאונה ונדחתה, הערכות התלות וחוות דעת הרפואיות של מומחי בית המשפט אשר בדקו את הנפגעת במסגרת תביעת הפיצויים שהיא הגישה נגד הנתבעות - חוות דעתו של ד"ר קורן יצחק, מומחה בתחום האורטופדיה וחוות דעתו של פרופ' חיים מצקין, מומחה בחתום האורולוגיה.

9.       מהחומר שהוגש עולה כי הנפגעת נפצעה כהולכת רגל. בעקבות התאונה היא סבלה משבר באגן, כאבי בטן תחתונה חזקים, הפרעות במתן שתן, כאבי ראש, סחרחורות וחולשה בכל הגוף.

      הנפגעת אושפזה בבית החולים אסף הרופא עד ליום 24.7.01 (41 יום) ומשם הועברה לבית החולים שמואל הרופא, שם אושפזה עד ליום 26.8.01.

      מחוות הדעת של ד"ר קורן יצחק עולה כי בתחילה הייתה הנפגעת מרותקת למיטה, עברה צילומי רנטגן למעקב רפואי, החלה לקבל טיפול פיזיוטרפיה, עברה לנוע בעזרת כסא גלגלים ובהמשך התהלכה עם הליכון.

10.   מהערכת התלות מיום 16.9.01, אשר נערכה כחודשיים לאחר התאונה, עולה כי הנבדקת ישבה מרותקת לכסא גלגלים, יד ימין ללא תזוזה צמודה לגופה, רגל ימין ללא תזוזה, רגל שמאל ויד שמאל חלשות (סעיף 3 בעמוד 1 להערכה).

      התובעת נעזרה אותה תקופה במטפלת זרה אשר סייעה לה לעבור מהמטה לכסא והסיעה את הכסא (סעיף 13 בעמוד 5 לדו"ח).

      מהדו"ח עולה כי הנפגעת זקוקה לעזרה מלאה או עזרה רבה בהלבשה (עמוד 6 לדו"ח) ועזרה מלאה בכל פעולות הרחצה (עמוד 7 לדו"ח). הנפגעת לא הצליחה להכניס אוכל לפיה שכן ידה רעדה (עמוד 8 לדו"ח).

      בסיום הדו"ח המליצה האחות על מעקב כעבור 8 חודשים. בנימוקי ההמלצה נרשם: "הנבדקת לאחר ת.ד. נמצאת בשיקום יתכן שיפור בעתיד".

11.   זמן קצר לפני התאונה נדחתה תביעת הנפגעת לגמלת סיעוד. הנפגעת נפצעה כהולכת רגל, שוחררה מבית החולים זמן קצר לפני הבדיקה ונראה כי התלונות והמגבלות המפורטות בהערכת התלות מיום 16.9.01 קשורות לפציעה בתאונה.

      העובדה שהזכאות לגמלת סיעוד נקבעה לתקופה מוגבלת של 8 חודשים, תוך ציפיה לשיפור בעתיד, תומכת אף היא בכך שהמגבלות מהן סבלה הנפגעת, ואשר נמצאו בבדיקה שנערכה ביום 16.9.01, קשורות לתאונה.

12.   מהערכת התלות מיום 30.5.02 עולה כי הנפגעת התלוננה על כאבים ברגליים, באזור האגן, גב תחתון, כתפיים וראש, סחרחורות וחולשה.

      בהערכה נרשם כי הנפגעת משתמשת בכסא גלגלים וזקוקה לעזרה בהעברה לכסא או להסעה (עמוד 5 לדו"ח).

      מההערכה עולה כי הנפגעת לא הצליחה ללבוש ולפשוט חולצה בשל הכאבים העזים בכתפיה (עמוד 6 לדו"ח). היא מוגבלת בהלבשה בשל כאבים ברגליים, באגן ובגב התחתון (עמוד 6 לדו"ח).

      הנפגעת סבלה מחולשה וסחרחורת (עמוד 7 לדו"ח).

      מההערכה עולה כי הנפגעת כבר אינה מטופלת על ידי מטפלת זרה.

13.   בהערכת תלות זו מופיעות תלונות רפואיות אשר לא ניתן לקשור בינן ובין התאונה והן הכאבים בכתפיים וברגליים החולשה והסחרחורות. גם הכאבים בגב התחתון הופיעו עוד לפני התאונה. תלונות אלה, אשר אין קשר בינן ובין התאונה, חוזרות גם בהערכת התלות שנערכה ביום 20.12.02 ובהערכות המאוחרות יותר. בהערכה מיום 20.12.02 נוספו גם תלונות על כאבים בצוואר, מצוין כי לנפגעת מבנה גוף שמן מאד (עמוד 1 להערכה) וכן נרשם כי בזמן שהורידה סודר והפשילה מכנסיים התנשפה והזיעה ולא הצליחה (עמוד 6 לדו"ח).

14.   מהערכת התלות שנערכה לנפגעת ביום 11.5.01 (חודשיים לפני התאונה) עולה כי כבר אז התלוננה הנפגעת על סחרחורות והקאות בעיקר בקימה, היא סבלה מכאבים בצוואר (הומלץ לה על תחילת פיזיוטרפיה לצוואר) והומלץ מקל הליכה לביטחון בהליכה.

15.   על המוסד לביטוח לאומי הנטל להוכיח כי יש קשר סיבתי בין גמלת הסיעוד ובין התאונה. בהחלט ייתכן שחלק מהסיעוד החל מיום 1.5.02 מקורו בתאונה, אולם בהיעדר חוות דעת אשר תצביע על אותו חלק בסיעוד הקשור לתאונה דין התביעה ככל שהיא מתייחסת לתקופה זו להדחות.

16.   חוות דעתו של ד"ר קורן יצחק תומכת במסקנה אשר אליה הגעתי.

      ד"ר קורן יצחק בדק את הנפגעת ביום 4.4.03.

      בחוות דעתו סקר ד"ר קורן את עברה הרפואי של הנפגעת.

      מחוות הדעת עולה כי בתאריך 10.9.00 פנתה הנפגעת לחדר מיון בגלל כאבי גב, סחרחורות וכאבים בכל חלקי הגוף (עמוד 2 לחוות הדעת של ד"ר קורן).

      בתאריך 28.6.01 מוזכרות תלונות על כאבי גב תחתון.

      ד"ר קורן פרט את המסמכים הרפואיים שעמדו בפניו בעת כתיבת חוות הדעת, וביניהם הפנייה של ד"ר לופטין ליליה, רופאת משפחה, מיום 6.6.02 בה נכתב כי שלושה שבועות לפני כן נפלה הנפגעת במקלחת, שברה שיניים ונחבלה בכתף ימין.

      לפי חוות דעתו של ד"ר קורן השברים באגן לא הותירו נכות.

      בחוות דעתו כתב ד"ר קורן כי: "למרות המהלך השיקומי הממושך והסבל הראשוני הכרוך בו, לדעתי לא נותרה ל(פלונית) נכות אורטופדית צמיתה בגלל התאונה הנדונה בגלל השברים באגן הירכיים, זאת על פי המופיע בקובץ התקנות של המוסד לביטוח לאומי."

      ד"ר קורן התייחס בחוות דעתו לכך שהנפגעת משתמשת בהליכון וכתב כי לדעתו השימוש בהליכון אינו נובע מהפגיעה בתאונה (עמוד 4 לחוות הדעת).

17.   לא די בעובדה שתביעות קודמות של הנפגעת לקבל גמלת סיעוד נדחו על מנת לקשור את מלוא הצורך בסיעוד לתאונה נשוא התביעה.

18.   התובע זכאי, אפוא, להחזר בגין גמלאות הסיעוד ששילם עד סוף חודש אפריל 2002.

19.   על הסכום שנפסק יש להוסיף את הריבית על פי ההסכם.

20.   בנסיבות המקרה ובהתחשב בכך שמרבית התביעה נדחתה, אין צו להוצאות.

 

ניתן היום י"א בתשרי, תש"ע (29 בספטמבר 2009) בהעדר הצדדים.

המזכירות תשלח העתק מפסק הדין לב"כ הצדדים.

 

עירית כהן, שופטת

 

 

Source: 
http://info1.court.gov.il/Prod03\ManamHTML5.nsf/5572AF76734CC647422576400051B721/$FILE/411FBE000555FDC442257640002645C1.html
תאריך: 
29/09/09
Case ID: 
12044_8
Case type: 
א
סיווגים
שופטים : עירית כהן
עירית כהן
עורכי דין : אריה כרמלי ואח' מאיר אהרוני ואח'
אריה כרמלי ואח'
מאיר אהרוני ואח'
Powered by Drupal, an open source content management system