בתי המשפט

פסק דין

1.            התביעה נשוא תיק זה היא תביעת שיבוב שהגיש המוסד לביטוח לאומי בגין גימלאות שהוא משלם לפלוני (להלן: "הנפגע") אשר נפצע בתאונת דרכים שאירעה ביום 17.5.98.

2.            התביעה מבוססת על ההסכם שנחתם בין הצדדים בסוף שנת 1978 והבהרות נוספות שהוסכמו בין הצדדים.

3.            לטענת הנתבעים אין קשר סיבתי בין הגימלאות המשולמות לבין התאונה.

קביעות המוסד לביטוח לאומי

4.            ההכרה בנפגע כזכאי לקצבת נכות כללית הסתמכה על אבחנות הועדה הרפואית ורופאי המוסד לביטוח לאומי אשר קבעו לנפגע נכויות כמפורט להלן:

א.                  40% נכות נפשית.

ב.                  20% בגין ליקוי בעמוד השדרה הצווארי.

ג.                   10% בשל ליקוי בעמוד השדרה המותני.

ההחלטה מיום 18.2.07

5.            במסגרת הבקשה לרשות להתגונן הגיעו ב"כ הצדדים להסכמה לפיה יוגשו סיכומים בשאלה האם בנסיבותיו של תיק זה חובה על המוסד לביטוח לאומי להגיש חוות דעת רפואית על מנת לבסס את הקשר הסיבתי בין הנכויות שנקבעו ובין התאונה או שדי בחומר הרפואי שהוגש לביהמ"ש על מנת לחייב את הנתבעים.

6.            בהחלטתי מיום 18.2.07 קבעתי כי בנסיבות של מקרה זה ולאור מצבו של הנפגע עובר לתאונה לא ניתן לומר כי מהאבחון הרפואי ומשאר מסמכי תיק המל"ל עולה כי תאונת הדרכים הייתה ביסוד קביעות הנכות ולכן לא ניתן להסתפק בקביעת המוסד לביטוח לאומי לעניין הקשר הסיבתי. לפי אותה החלטה, אם מבקש התובע להוכיח את הקשר הסיבתי, עליו להגיש חוות דעת רפואיות.

חוות הדעת של ד"ר עמיהוד ששון

7.            בעקבות החלטתי מיום 18.2.07 הגיש המוסד לביטוח לאומי את חוות דעתו של ד"ר עמיהוד ששון מיום 6.4.09.

בחוות דעתו כתב ד"ר ששון:

"להערכתי, הפגיעה ב- 17.5.98 היתה פגיעה בע"ש הצוארי בלבד. לעניות דעתי ולאחר עיון במסמכים מיחסת ועדת המל"ל את נכותו האורטופדית לתאונה מיום 17.5.98".

ד"ר ששון מתייחס בחוות דעתו לחוות הדעת של ד"ר קורן, אשר מונה כמומחה מטעם בית המשפט בתביעת הנפגע והוא כותב:

"עיינתי בחוות הדעת שנתנה לבקשת בית המשפט ע"י ד"ר קורן, אורטופד, ב- 4.12.00 והתרשמתי שמירב המסמכים שעמדו לרשותו דנים בע"ש צוארי. בפענוח תהודה מגנטית מיום 22.6.99 מדובר בדיסקיות צ 4-3 ו- צ6-5 שהנן בעלות משמעות קלינית. הנכות בע"ש צוארי נקבעה בגובה 10% ע"פ 37(5)א על ידי ד"ר קורן, ו- 20% ע"פ 37(5)ב על ידי רופאי הבטוח הלאומי ב28.10.98 וכן גם ב- 18.1.00."

ראיות התובע

8.            המוסד לביטוח לאומי הגיש כראיות מטעמו את תיק המל"ל, מסמכים מתביעת הנזיקין של הנפגע, כולל את חוות דעתו של ד"ר יצחק קורן וכן את פסק הדין בתובענת הנפגע.

חוות הדעת של ד"ר יצחק קורן

9.            ד"ר קורן מונה, כאמור, כמומחה מטעם בית המשפט בתביעת הנפגע.

בפרק סיכום ומסקנות כתב ד"ר קורן:

"מר ח.מ (בחוות הדעת מופיע השם המלא, ע.כ.) בן 47 עבד לדבריו עד לתאונה הנדונה בחנות ירקות. היום עובד לסירוגין. בתאריך 17.5.98, נפגע בתאונת דרכים. נותר עם תלונות רפואיות לגבי עמ"ש צווארי ומותני.

עמ"ש צווארי – בבדיקה קלינית ישנה הגבלה קלה בתנועות עמ"ש צווארי. ללא חסר נוירולוגי נלווה לפגיעה צווארית. בדיקות העזר מלמדות על בלט דיסק צווארי ושינויים ניווניים שמודגמים כבר בסמוך לאחר התאונה הנדונה (צילומי C.T של עמ"ש צווארי שנעשו 19.7.98).

עמ"ש מותני – תנועות עמ"ש מותני מלאות תקינות וחופשיות בכל הכיוונים. הרמת רגליים ביישור הייתה חופשית. הבדיקה הנוירולוגית הנלווית לעמ"ש מותני הייתה תקינה. בסריקת M.R.I ללא כל לחץ על השק או השורשים.

בתשובה לשאלות כבוד בית המשפט:

א. למר ח.מ. (בחוות הדעת מופיע השם המלא, ע.כ.) לא נותרה לדעתי נכות אורטופדית לצמיתות לגבי עמ"ש מותני. יש לדעתי לקבוע 10% נכות לצמיתות בגלל ההגבלה הקלה בתנועות עמ"ש צווארי לפי סעיף 37(5)(א) 10% על פי המופיע בתקנות המל"ל."

הנכות שקבע המוסד לביטוח לאומי בתחום הנפשי

10.        בפתח הסיכומים ויתר המוסד לביטוח לאומי על טענתו לפיה קיים קשר סיבתי בין הנכות הנפשית ובין התאונה.

הקשר הסיבתי בין הנכויות ובין התאונה

11.        כפי שנפסק, על מנת שתקום חובת שיפוי הן על פי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 והן על פי ההסכם בין הצדדים, חייב להיות קשר סיבתי בין הגימלאות שמשלם המוסד לביטוח לאומי ובין תאונת הדרכים אשר בגינה אחראים הנתבעים (רע"א 805/06 המוסד לביטוח לאומי נ' קרנית-קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים (פורסם במאגרים, 29.3.09)).

12.        הנטל להוכיח את קיומו של הקשר הסיבתי בין תשלום הגימלאות ובין התאונה מוטל על המוסד לביטוח לאומי.

13.        כפי שכתבתי במספר פסקי דין, מקובלת עלי הגישה לפיה מקום בו עולה שהנכות הכללית שנקבעה לנפגע קשורה לתאונת הדרכים, בין אם מדובר בקביעה מפורשת של רופאי הועדה ובין אם מדובר בקביעה העולה מתוך ניתוח האמור בדו"ח הועדה, ובהיעדר כל אינדיקציה לכך שהנכויות, כולן או חלקן, נקשרות לאירוע או למחלה אחרים, תחייב קביעת רופאי התובע (לעניין גישה זו ראו את ת"א 8590/05 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 29.10.06). עמדה זו אושרה על ידי בית המשפט המחוזי בירושלים בע"א 11104/07 (מחוזי י-ם) המוסד לביטוח לאומי נ' כלל חברה לביטוח (פורסם בפדאור, 6.2.08)).

עפ"י אותה גישה, מקום בו קביעת הקשר הסיבתי בין הנכות שנקבעה לבין התאונה מוטלת בספק נוכח קיום עבר רפואי, קביעת נכויות שאינן קשורות לתאונה או סיבות אחרות, יהיה מקום לבחון את מעמדה העדיף של קביעת הועדות הרפואיות של התובע (ת"א (שלום י-ם) 2745/05 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 1.4.09).

בע"א (מחוזי י-ם) אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי (פורסם במאגרים, 9.8.09) נפסק כי במקרה של קביעות שונות בנוגע לשאלה של קשר סיבתי בין מומחה ביהמ"ש ומומחה של המוסד לביטוח לאומי, במסגרת נכות כללית, הנובעות מכך שהתשתית העובדתית שעמדה בפני מומחה המוסד לביטוח לאומי לא הייתה מלאה, יש להעדיף את קביעת מומחה ביהמ"ש ולקבוע כי לא הוכח קשר סיבתי בין התאונה לבין נכותו של הנפגע.

פרשנות זו מתיישבת עם רוח ההסכם בין הצדדים ומגשימה את תכליתו (לעניין מטרת ההסכם ותכליתו ראו את דנ"א 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נ' אררט חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 5.1.06)).

14.        אשר לגובה הנכות, כפי שנפסק, בתביעות המבוססות על ההסכם בין הצדדים, כאשר יש הבדל בין הערכות מומחי בית המשפט והערכות המוסד לביטוח לאומי, יש להעדיף את קביעת המוסד לביטוח לאומי (ע"א (מחוזי י-ם) 6467/05 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 27.12.05); ת"א (שלום י-ם) 4373/03 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 16.1.06); ת"א (מחוזי י-ם) 8380/06 המוסד לביטוח לאומי נ' הדר חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 2.6.08)).

15.        על רקע הפסיקה ועל רקע הראיות שהוצגו בתיק זה אבחן את הנכויות שקבע המוסד לביטוח לאומי בגין הצוואר ובגין הגב התחתון.

הנכות בגב התחתון

16.        מחוות דעתו של ד"ר קורן עולה כי בתאונה נפגע עמוד השדרה המותני, אלא שלהערכתו לא נותרה נכות. אלמלא חוות דעתו של ד"ר עמיהוד ששון, ניתן היה לחשוב שמדובר במקרה של הערכות שונות בין מומחה ביהמ"ש ובין המוסד לביטוח לאומי, אלא שד"ר עמיהוד ששון, אשר את חוות דעתו הגיש המוסד לביטוח לאומי, קבע כי להערכתו הפגיעה בתאריך 17.5.98 הייתה פגיעה בע"ש הצווארי בלבד.

לאור זאת לא ניתן לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין קביעת הנכות בעמוד השדרה המותני ובין התאונה.

הנכות הצווארית

17.        המוסד לביטוח לאומי קבע לנפגע נכות בגובה 20% בגין עמוד השדרה הצווארי. ד"ר קורן קבע נכות בגובה 10% וייחס 2.5% לשינויים הניווניים.

הדילמה בכל הנוגע לנכות הצווארית היא האם מדובר בפער בין הערכות המומחים או בשאלה של קשר סיבתי.

18.        לטענת התובע מדובר בהערכות שונות של הנכות. לטענת הנתבעים מדובר במחלוקת בשאלה של קשר סיבתי, שכן ד"ר קורן קובע קשר סיבתי חלקי בין הנכויות ובין התאונה.

19.        מקביעת הועדה הרפואית לא ניתן להסיק קיומו של קשר סיבתי בין הנכות הצווארית ובין התאונה.

כפי שטען ב"כ הנתבעים בסיכומיו, ניתן היה לצפות כי ד"ר עמיהוד ששון, אשר נתן חוות דעת מטעם התובע, יתייחס לקשר הסיבתי בין הנכות הצווארית ובין התאונה. קביעתו של ד"ר ששון לפיה: "לעניות דעתי ולאחר עיון במסמכים מיחסת ועדת המל"ל את נכותו האורטופדית לתאונה מיום 17.5.98" חסרת משמעות. השאלה האם ייחסה הועדה את הנכות לתאונה איננה שאלה שברפואה, אלא פרשנות של הדוחות, פרשנות הנתונה לביהמ"ש ולא למומחה רפואי.

יש להניח כי אם המומחה היה סבור שקיים קשר סיבתי מלא בין הנכות בצוואר ובין התאונה הוא היה מציין זאת בחוות דעתו. העובדה שלא כך נקבע בחוות הדעת, פועלת לחובת המוסד לביטוח לאומי.

בחוות דעתו של ד"ר עמיהוד ששון אין, אפוא, כדי לבסס את הקשר הסיבתי בין הנכות הצווארית ובין התאונה.

20.        ביסוס של הקשר הסיבתי, אם כי באופן חלקי, קיים בחוות דעתו של ד"ר קורן.

מחוות הדעת עולה כי קיים קשר סיבתי בין 75% מהנכות ובין התאונה.

על בסיס חוות דעתו של ד"ר קורן ניתן לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין נכות צווארית בגובה 15% (75% מ- 20%) ובין התאונה.

הלכת פרלה עמר וחישוב ההחזר

21.        אין עוד מחלוקת כי הלכת פרלה עמר (רע"א 3953/01 עמר נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 18.5.03)) חלה גם בתביעות שיפוי המבוססות על ההסכם בין התובע וחברות הביטוח. המחלוקת היא כיצד יש לחשב את אותו חלק מהגימלאות הקשור לתאונה.

22.        לטענת התובע את שיעור השיפוי יש לחשב לפי היחס בין הנכויות שנגרמו בתאונה לנכות המשוקללת שקבע המוסד לביטוח לאומי וזאת כפי שנפסק בפסק הדין בעניין פרלה עמר ובפסק הדין בעניין בכר (ע"א 1093/07 בכר נ' פוקמן (פורסם במאגרים, 15.6.09)). לפי שיטה זו שיעור השיפוי הוא 15:57, דהיינו: 26.3%.

23.        לטענת הנתבעים יש לחשב את היחס בין הנכויות הקשורות לתאונה ובין אלה שאין קשר סיבתי בינן ובין התאונה ועל בסיס יחס זה לחשב את שיעור השיפוי. לפי שיטה זו שיעור השיפוי הוא: (15+48.7) : 15, דהיינו: 23.5%.

24.        בע"א (מחוזי י-ם) 3546/09 המוסד לביטוח לאומי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 25.1.10) בית המשפט צרף את שיעור הנכויות שנגרמו בתאונה, ללא שקלול, מנגד, צרף בית המשפט את שיעורי כלל הנכויות שנקבעו בוועדות הרפואיות, גם כן ללא שקלול, ובהמשך קבע כי היחס ביניהן הוא הבסיס לחישוב סכום השיפוי. סכום השיפוי על פי שיטה זו הוא: (15+55): 15, דהיינו: 21.4%.

25.        לאור הלכת ביהמ"ש העליון בפרשת בכר אני מחייבת את הנתבעים לשלם לתובע 26.3% מסכום התביעה, דהיינו מסכום הגימלאות לאחר הפחתה של 45% עפ"י ההסכם.

הריבית

26.        לטענת הנתבעים, אין מקום לחייב אותם בריבית על פי ההסכם, וזאת מאחר והתביעה הייתה מנופחת מלכתחילה.

27.        אני מקבלת את טענת התובע לפיה דין הטענה בעניין הריבית להדחות, ולו מהטעם שמדובר בהרחבת חזית.

לגופו של עניין אוסיף כי כפי שנפסק: "בהסכם בין הצדדים אין תנאי המסייג הוראה זו. יש להניח, כי הצדדים שיוו לנגד עיניהם, כי במהלך הזמן והמקרים הרבים יתגלעו ביניהם מחלוקות לגיטימיות לא מעטות, חרף זה הם בחרו שלא לסייג את סעיף הריבית המיוחדת בהסתייגות כלשהי, ומכיוון שההוראה ברורה ופשוטה, אין גם מקום בהליך זה לסייגה" (ע"א (מחוזי י-ם) 9105/06 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 2.7.06)).

סיכום

28.        הנתבעים ישלמו לתובעים 76,211 ¤.

לסכום יש להוסיף ריבית עפ"י ההסכם מיום פסק הדין.

29.        על הסכומים שנפסקו ישלמו הנתבעים שכ"ט עו"ד בשיעור של 10.4% בצירוף מע"מ.

מאחר והמוסד לביטוח לאומי חזר בו מדרישת השיפוי בגין הנכות הנפשית עוד קודם לסיכומים ומאחר ושכה"ט שנפסק מבוסס על השיפוי בפועל, אין מקום להפחית את שכר הטרחה, כנטען על ידי הנתבעים, במיוחד כאשר הנתבעים לא שילמו עד היום את הסכומים שאינם שנויים במחלוקת.

30.        לאור האמור לעיל ביחס לחוות דעתו של ד"ר עמיהוד ששון, אין מקום לחייב את הנתבעים להחזיר לתובע את שכר טרחתו.

31.        את הסכומים שנפסקו על הנתבעים לשלם לתובע תוך 30 יום מהיום.

ניתן היום י"ט בשבט, תש"ע (3 בפברואר 2010) בהעדר הצדדים.

המזכירות תשלח את פסק הדין לב"כ הצדדים.